نشریه دانش سلامت و دین

بدرفتاری در محیط آموزشی

معرفی مورد

 استاد یکی از بخش های بیمارستان، آموزش و ارزشیابی گروهی از کارورزان پزشکی را به دستیار ارشد بخش واگذار کرده است. در یکی از راندهای بالینی، در حین ویزیت یکی از بیماران، چند سوال از سوی دستیار مطرح می شود و هیچ یک از کارورزان حاضر، پاسخ کاملی به سوالات ندادند و به همین دلیل دستیار با لحن تند و تمسخرآمیزی می گوید: "شما با این سوادتان می‌خواهید چند ماه دیگه پزشک بشید، برید و جواب سوال¬ها رو پیدا کنید". سپس دستیار بخش را ترک می کند. کارورزان خیلی ناراحت بودند و با یکدیگر در مورد این رفتار صحبت می کردند و برخی می گفتند: "چاره‌ای نیست باید تحمل کنیم چون اون قراره ما رو ارزیابی کنه".

تحلیل مورد

             ارتقای اخلاق حرفه¬ای فراگیران یکی از اهداف اصلی آموزش پزشکی می باشد و همانطور که هر حرفه، دارای اصول و استانداردهای اخلاقی اختصاصی مربوط به خود می باشد آموزش پزشکی نیز از این قاعده مستثنی نیست. اساتید و دستیاران پزشکی نقش مهم و حساسی در آموزش پزشکی دارند مسئولیت اخلاقی آموزش اخلاق حرفه ای به فراگیران و رعایت اصول اخلاقی آموزش را نیز بر عهده دارند(1،2).

             رفتار محترمانه یکی از عناصر اصلی اخلاق حرفه ای می باشد و وجود تعاملات بین فردی سازنده برای عملکرد مناسب سیستم های ارائه دهنده خدمات سلامت ضروری است(2).

             مطالعات متعددی در سراسر جهان برای ارزیابی تجارب دانشجویان و دستیاران از بدرفتاری¬ در محیط های آموزشی انجام شده است. اساتید، دستیاران ارشد و سایر کارکنان در محیط های آموزشی ممکن است منبع این بدرفتاری ها باشند. بر همین اساس رفتارهایی از قبیل تحقیر، توهین، تمسخر، قلدری، پرخاشگری کلامی، تضعیف توانایی‌ها، تهدید، کنایه و . . . از سوی این فراگیران تجربه شده است و یا شاهد رخداد چنین رفتارهایی بوده اند. گاهی سایر اشکال نامحسوس از این بد رفتاری ها مانند شامل امتناع از پاسخ دادن به سؤالات، پاسخ دادن به تماس¬ها با زبان تحقیرآمیز است (3).

             بر اساس یک یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در سال 2014 که 57 مطالعه مقطعی و دو مطالعه کوهورت را بررسی کرده اند مشخص شده است که 4/59 درصد از گروه های مختلف دانشجویان پزشکی در سطح جهان حداقل یک مورد از اشکال بدرفتاری یا تبعیض را تجربه کرده اند . این مطالعه آزار و اذیت کلامی را به عنوان رایج ترین شکل بدرفتاری شناسایی کردند (4).

             بر اساس یک مطالعه ایرانی (در سال 2022)، 95 درصد از دستیاران بالینی در طول شش ماه گذشته یک بار یا بیشتر رفتارهای کنش منفی را تجربه کرده بودند، در حالی که 91 درصد از ایشان در این مدت شاهد رفتارهای کنش منفی بودند. شایع ترین منبع این رفتارها دستیاران ارشد یا سال بالایی بودند (73%)(5).

             بدرفتاری با دانشجویان پزشکی پیامدهای ملموسی برای پزشکان آینده دارد. تجربه بدرفتاری در محیط آموزشی بر یادگیری و سلامت روان دانشجویان اثرات منفی دارد. بر اساس مطالعات، میزان افسردگی و  اضطراب این دانشجویان بیشتر از سایر دانشجویان بوده است و میزان بی انگیز¬گی، فرسودگی تحصیلی، نارضایتی و تمایل به رها کردن حرفه در آنها نیز بیشتر بوده است و به طور کلی کیفیت زندگی آنها را به صورت منفی تحت تاثیر قرار خواهد داد و همچنین در نهایت پیامدهایی برای جامعه به دلیل تأثیرات بر کیفیت مراقبت از بیمار و ایمنی بیمار به دنبال خواهد داشت.. بنابراین این موضوع بسیار مرتبط است. تغییر ساختاری برای اصلاح بدرفتاری نهادینه شده در فرهنگ و آموزش پزشکی لازم است(6،7). به عبارت دیگر، بدرفتاری و توهین آموزش دهنده به فراگیران و دانشجویان علوم پزشکی، به صورت درسنامه پنهان، این رفتار نادرست را در وجود فراگیر کاشته و به تدریج نهادینه می¬کند و متأسفانه، در گام بعدی این رفتار نادرست آموخته شده بر روی گیرنده خدمات سلامت (بیمار، همراه او، مراجعه کننده مرکز سلامت، ...) پیاده می¬شود.

             نحوه درک دانشجویان از موقعیت‌های منفی در طول آموزش، فرآیند پیچیده‌ای به نظر می‌رسد. وقتی دانشجویان پزشکی می‌گویند «بدرفتاری»، ممکن است طیفی از این رفتارها را مدنظر داشته باشند که یک سر طیف، بدرفتاری مبتنی بر حادثه و سر دیگر طیف بدرفتاری مبتنی بر محیط یادگیری است. عوامل متعددی بر نحوه درک دانشجویان از یک موقعیت منفی مبتنی بر محیط تأثیر دارد که در هنگام بررسی، این موارد باید در نظر گرفته شوند(8).

             بار کاری بالای اساتید و دستیاران تخصصی پزشکی و همچنین سطح بالای فرسودگی ایشان، می تواند سبب اختلال در کیفیت زندگی جسمی و روانی آنها شود و زمینه را برای طیف گسترده‌ای از مشکلات و بدرفتاری‌ها در محیط آموزشی بالینی آماده کند(9).

             در اغلب موارد این بدرفتاری ها گزارش نمی‌شود و حتی در بسیاری از موارد مسیری برای گزارش‌دهی وجود ندارد یا اینکه این مسیرها به روشنی مشخص نیستند. نگرانی از پیامدهای گزارش این موارد مانند برچسب دار شدن فرد به عنوان "فرد حسّاس" یا "مشکل دار" ، ترس از تلافی، ترس از عدم تایید از سوی اساتید و تاثیر بر شغل آینده، کسب نمرات ارزشیابی پایین، عدم اطمینان از بی نام بودن گزارش و برخی خرده فرهنگ‌های موجود در بافت سیستم پزشکی مبنی بر نادیده گرفتن و کوچک شمردن این رفتارها در عدم گزارش موثر شناخته شده اند (3،7). بر اساس یک مطالعه کمتر از یک سوم از دانشجویان این نوع رفتارها را گزارش کرده بودند و در بین کسانی که اقدام به گزارش کرده بودند فقط 35 درصد از این فرایند، رضایت داشتند (10).

             نظام سلسله مراتبی در کنار کارکردهای مثبت، ممکن است که زمینه را برای ایجاد، دوام و عدم گزارش بدرفتاری در محیط‌های بالینی فراهم می‌کند. به صورت سنتی و غیررسمی، تبعیت از نظام سلسله مراتبی به عنوان یک استاندارد یادگیری شناخته می‌شود که می‌تواند در برخی موارد سبب تحقیر فکری دانشجویان به بهای این برداشت نادرست از حرفه‌ای بودن شود (7). البته به نظر می¬رسد، نظام سلسله مراتبی به خودی خود، نادرست نیست. منطقی این است که در این سلسله مراتب، هر کسی چیزی را می¬داند به رده قبلی خود بیاموزد و آنچه نمی¬داند را رده بعدی به او آموزش دهد. کارورز پزشکی، شرح حال گرفتن را به کارآموز می¬آموزد و شیوه درمان را از دستیار آموزش می¬گیرد. چندین نقطه مثبت برای این سلسله مراتب آموزشی متصور است. صرفه¬جویی در وقت، تمرین آموزش دادن و یادگیری شیوه یاددهی، کار گروهی، تکراری نشدن امور برای گیرنده خدمت؛ از جمله نقاط مثبت است.

             تحقیر فکری دانشجویان را وادار می‌کند تا ارزش‌های خود را با ارزش‌های مافوق‌شان هماهنگ کنند، قوانین اخلاقی حرفه‌ای خود را برای بقای خود تنظیم کنند، و فرهنگ غالب پزشکی را که در آن قربانیان مرتکب جرم می‌شوند، حفظ کنند. به همین دلیل، ممکن است به تغییرات ساختاری بیشتری مانند آموزش رسمی سوپروایزرها برای محافظت از دانشجویان فعلی پزشکی و شکستن این چرخه نیاز باشد (3). در کشور عزیز ما، کمیته اخلاق در آموزش در سطوح مختلف آن (به ترتیب: دانشکده¬ای و بیمارستانی، دانشگاهی، کشوری) می¬توانند این موضوع را پیگیری کنند.

             سطوح مختلف مدیران و عوامل اجرایی آموزش پزشکی، تلاش‌های زیادی را برای رسیدگی به این پدیده به امید ریشه‌کن کردن بدرفتاری انجام داده‌اند. با این حال، طیفی از رفتارها وجود دارد که تأثیر منفی بر محیط یادگیری فراتر از آن چیزی که بدرفتاری آشکار تلقی می شود، وجود دارد.

             به عنوان یک موضوع فرهنگی، بدرفتاری با دانشجویان مستلزم اقدام چندسطحی و درازمدت است، و اگر قرار است ما به برنامه آموزشی حرفه ای و مولد پایبند باشیم باید آموزش پزشکی برنامه های تحقیقات، برای درک پیچیدگی عواملی که امکان تداوم فعالیت های فرهنگی مثبت و منفی طراحی نمایند و با شناسایی مسیرهای مناسب و دقیق، برای تغییر فرهنگ گام بردارد. در عین حال باید همیشه به این نکته توجه داشت که اساتید فعلی و آینده و همچنین دانشجویان نیز نیازمند حمایت معنادار و مداوم و توسعه حرفه ای هستند.

 منابع

1. Grus CL, Shen-Miller D, Lease SH, Jacobs SC, Bodner KE, Van Sickle KS, et al. Professionalism: A competency cluster whose time has come. Ethics Behav. 2018;28(6):450–64.

2. Grover A, Appelbaum N, Santen SA, Lee N, Hemphill RR, Goldberg S. Physician mistreatment in the clinical learning environment. The American Journal of Surgery. 2020;220(2):276-81.

3. Scott KM, Caldwell PH, Barnes EH, Barrett J. “Teaching by humiliation” and mistreatment of medical students in clinical rotations: a pilot study. Medical journal of Australia. 2015;203(4):185.

4. Fnais NS, Soobiah C, Chen M, Lillie E, Perrier L, Tashkhandi M, Straus S, Mamdani M, Al-Omran M, Tricco A. Harassment and discrimination in medical training: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2014;89(5):817–27.

5. Torabi N, Shakiba B, Vaseghi H, Maghsoudi R, Alimoradzadeh R, Irani S, Dini P. Perceived Workplace Bullying and Mental Health Status among Medical Residents in Iran. Journal of Iranian Medical Council. 2022;5(4):557-66.

6. Henning MA, Stonyer J, Chen Y, Hove BA, Moir F, Webster CS. Medical students’ experience of harassment and its impact on quality of life: a scoping review. Medical Science Educator. 2021;31:1487-99.

7. Colenbrander, L., Causer, L. and Haire, B., 2020. ‘If you can’t make it, you’re not tough enough to do medicine’: a qualitative study of Sydney-based medical students’ experiences of bullying and harassment in clinical settings. BMC medical education, 20:1-12

8. Gan R, Snell L. When the learning environment is suboptimal: exploring medical students’ perceptions of “mistreatment”. Academic Medicine. 2014 Apr;89(4):608.

9. Dyrbye L, Shanafelt T. A narrative review on burnout experienced by medical students and residents. Medical education. 2016 Jan;50(1):132-49.

10. Canadian Federation of Medical Students. Medical students applaud World Medical Association statement on bullying and harassment within the profession. 2017.

            جملات کلیدی

-           تجربه بدرفتاری در محیط آموزشی بر یادگیری و سلامت روان دانشجویان اثرات منفی دارد.

-           رفتار محترمانه یکی از عناصر اصلی اخلاق حرفه ای می باشد و وجود تعاملات بین فردی سازنده برای عملکرد مناسب سیستم های ارائه دهنده خدمات سلامت ضروری است.

-           در محیط آموزشی، توهین و تحقیر ممنوع، توبیخ مجاز

نویسندگان

حمید آسایش         

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     hasayesh@gmail.com

احمد مشکوری     

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     a.mashkoori@gmail.com

محسن رضایی آدریانی        

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     mrezaie@muq.ac.ir