نشریه دانش سلامت و دین

بستری اجباری در بخش روان‌پزشکی

 معرفی مورد
آقای سی‌ساله، دارای سابقه بستری در بخش روان‌پزشکی با تشخیص اختلال دوقطبی نوع یک، پس از گذشت شش ماه، به‌صورت خودسرانه مصرف داروها را کنار گذاشته است و از چند روز اخیر دچار بی‌‌قراری و تحریک‌پذیری شده و چند اقدام پرخاشگرانه به برخی از اعضای خانواده داشته است و تلاش‌‌های خانواده برای ویزیت روان‌پزشکی مجدد، به علت امتناع شدید بیمار بی‌‌نتیجه بوده است. امروز، بیمار با یکی از همسایگان به‌صورت فیزیکی درگیر شده است و به همین دلیل، خانواده با مطب یکی از روان‌پزشکان تماس گرفته، ضمن ارائه شرح‌حال و عدم پذیرش اقدامات درمانی از سوی بیمار، درخواست راهنمایی و کمک داشته‌اند که در پاسخ به آن‌ها پیشنهاد ‌‌شده است که بیمار باید به‌صورت اجباری (با کمک پلیس، اورژانس 115 و...) بستری شود و درنهایت، بیمار با کمک اورژانس 115 و مداخله پلیس انتظامی در بخش روان‌پزشکی بستری می‌‌شود.
تحلیل  مورد
بستری اجباری، درصد قابل ملاحظه‌ای از بستری‌های بخش‌های روان‌پزشکی را به خود اختصاص می‌دهد و در کشور ایران نیز بیشتر بیماران روان‌پزشکی، به‌صورت اجباری بستری می‌شوند و تحت درمان قرار می‌گیرند. بستری اجباری در کنار مزایای آن، دارای معایبی، از قبیل آسیب به رابطه درمانی بین بیمار-درمانگر، افزایش میزان رفتارهای پرخاشگرانه، کاهش انگیزه بیمار برای درمان، و افزایش انگ‌زنی به بیماران می‌شود و همچنین بستری این بیماران در کنار دیگر بیماران می‌تواند اثرات منفی زیادی بر جو محیط درمانی بگذارد و این موضوع در مورد مجرمان دارای اختلالات روان‌پزشکی دارای اهمیت زیادی خواهد بود؛ زیرا وجود سابقۀ مجرمانه در کنار بیماری روانی، کارکردهای محیط درمانی را بیشتر مختل خواهد کرد. درنتیجه، ایجاد بخش‌های روان‌پزشکی خاص برای بستری اجباری این نوع از بیماران ضروری است (Frueh et al, 2005 & Lauber et al, 2002).
معمولاً، بستری اجباری در شرایط وجود خطر واقعی برای بیمار و یا دیگر افراد جامعه ضرورت پیدا می‌کند و در بسیاری از موارد، این معیار به‌درستی رعایت نمی‌شود و یا گهگاه مورد سوءاستفاده قرار می‌گیرد و سبب تضییع حقوق بیماران روانی می‌گردد. همچنین، ممکن است مسائل و مشکلات قانونی خاصی را برای کارکنان بخش‌های روان‌پزشکی ایجاد کند (Arnold et al, 2019).
در برخی از جوامع، این باور وجود دارد که بیماران روانی مسئولیت‌پذیر و خودمختار نیستند و رفتارهای منطقی ندارند و دیگران می‌‌توانند برخلاف میل و اراده آن‌ها، برای آن‌ها تصمیم بگیرند و اتفاقات و رفتارهای ناشی از این باورها، و همچنین خلأهای قانونی برای حمایت و درمان این بیماران، سبب شده است که در بسیاری از کشورها، قانون بهداشت روان یا قوانین مرتبط با حمایت از بیماران روانی متناسب با فرهنگ آن کشور تدوین شود (Sowislo et al, 2017).
بعد از بیانیه حقوق بشر سازمان ملل در دهه 1948، رویکرد پدرسالارانه در مراقبت از بیماران روانی به رعایت حقوق بیماران روانی تغییر کرد؛ ولی در برخی موارد، تأکید بیش‌ازحد و عدم رعایت تعادل، سبب کم‌توجهی به نگهداری و درمان مناسب بیماران روانی شد. لذا به‌رغم بیانیه‌های مختلف حقوق بشری، همچنان گاهی بستری اجباری ضرورت می‌یابد. بنابراین، معیارهای پزشکی و حقوقی مشخصی برای اقدام در موقعیت اورژانسی موردنیاز است (Kingdon, et al 2004).
در موقعیت‌های اورژانس روان‌پزشکی، با مفهوم اجبار سودمند روبرو می‌شویم و سیستم روان‌پزشکی به دنبال ایجاد تعادل بین حمایت از حقوق بیمار و جامعه است. زمانی که خطری بیمار یا دیگر افراد را تهدید می‌کند، اصل سودرسانی بر اتونومی ترجیح داده می‌شود و بیمار برخلاف میل و اراده خود، در بخش روان‌پزشکی بستری می‌شود و تحت درمان قرار می‌گیرد (Arnold et al, 2019).
در کشور ایران، قانون بهداشت روان یا حمایت از بیماران روانی وجود ندارد و تنها می‌توان برخی مواد قانونی محدود را در قانون مدنی و جزایی یافت (نصر اصفهانی و همکاران 1387) و بر همین اساس، لایحه‌ای تحت عنوان حمایت از افراد مبتلا به اختلالات روانی به‌وسیلۀ دولت تنظیم شده است که پس از طی مراحل قانونی، در مجلس شورای اسلامی به قانون تبدیل خواهد شد.
در یک مطالعۀ ایرانی، روان‌پزشکان شرکت‌کننده گزارش کرده‌‌اند که در 90 درصد موارد، بیماران روانی را بدون اخذ رضایت بستری می‌نمایند و 5/12 درصد از روان‌پزشکان، سابقه‌ای از شکایت، به دلیل بستری اجباری بیماران روان‌پزشکی را گزارش کرده بودند. در این مطالعه، اکثر روان‌پزشکان قوانین موجود را برطرف‌کنندۀ نیازهای موجود نمی‌دانستند (والی پور و همکاران. 1386).
در رویکرد پزشکی، نیاز به درمان یک ملاک اساسی برای بستری اجباری است، اما از دیدگاه حامیان حقوق شهروندی، وجود خطر برای خود یا دیگران به‌عنوان معیار اصلی محسوب می‌شود؛ ولی به‌طورکلی، معیارهای زیر برای بستری اجباری مطرح است:
1.    ابتلای فرد به یک بیماری روانی بر اساس معیارهای استاندارد؛
2.    خطر آسیب به خود یا دیگران؛
3.    نیاز به درمان؛
4.    در دسترس بودن درمان مؤثر و مناسب؛
5.    ناتوانی فرد برای تصمیم‌گیری؛
6.    وجود محیط با کمترین محدودیت.
ممکن است در کشورهای مختلف، تفاوت‌هایی در به‌کارگیری این معیارها، مرجع تشخیص‌دهنده و تأییدکننده وجود داشته باشد. بر اساس قوانین و پروتکل‌های کشورهای مختلف، روان‌پزشکان، پزشکان عمومی، روان‌پرستاران، روان‌شناسان و مددکاران اجتماعی می‌‌توانند الزام بستری اجباری را تشخیص دهند و چون بستری اجباری معمولاً با محدودی آزادی فردی، انگ اجتماعی و آسیب همراه است، لازم است در اغلب موارد، یک مرجع بی‌طرف که عموماً عضوی از سیستم قضایی است، تشخیص را تأیید کند (نصر اصفهانی و همکاران. 1387).
بر اساس موارد گفته‌شده، مشخص است که برخی از بیماران روانی به علت اختلال شدید در قوای شناختی (تفکر و ادراک)، توانایی تصمیم‌گیری را از دست می‌دهند و بستری اجباری در بخش‌های روان‌پزشکی مکرراً ضرورت پیدا می‌کند؛ ولی به نظر می‌رسد معیارهای مشخصی برای اقدام هماهنگ برای بستری اجباری مورد استفاده قرار نمی‌گیرد و همچنین، گاهی اوقات به‌رغم عدم نیاز به بستری اجباری، به رضایت آگاهانه در بستری و درمان بیماران روانی توجه جدی نمی‌شود و با توجه به نگرش‌های مرتبط با انگ بیماری‌های روانی، آزادی و اراده بیماران روان‌پزشکی به‌راحتی نادیده گرفته می‌شود. در مورد بیمار مطرح‌شده در این گزارش، باید تعادلی بین احترام به اتونومی بیمار و رعایت اصل ضررنرسانی و سودرسانی برقرار شود. بیمار یادشده، از پذیرش اقدامات درمانی امتناع می‌کند و احتمال آسیب واقعی برای او و دیگران وجود دارد. بنابراین در گام نخست، باید ارزیابی روان‌پزشکی برای بررسی وضعیت شناختی بیمار صورت گیرد و در صورتی که امکان درمان خارج از بیمارستان وجود نداشته باشد، بستری اجباری لازم خواهد بود. موضوعی که باید به آن توجه کرد این است که پیش از بررسی بیمار به‌وسیلۀ روان‌پزشک، باید محدودسازی فیزیکی یا شیمیایی (دارویی) بیمار صورت گیرد و معمولاً این کار نیاز به افراد آموزش‌دیده دارد.
در کشور ایران، قانون مصوب اختصاصی برای مراقبت از بیماران روانی و درمان آن‌ها در چنین شرایطی وجود ندارد و همان‌طور که گفته شد، همکاری سیستم درمان و انتظامی در این موارد اجتناب‌ناپذیر است و با توجه به احتمال آسیب جسمی، روانی و اجتماعی در این شرایط، وجود قوانین ویژه می‌تواند ضمن مشخص کردن وظایف ارکان مشارکت‌کننده، از مشکلات احتمالی ناشی از اقدامات نیز جلوگیری نماید. همچنین، باید تمهیداتی برای بستری اجباری بیماران مختلف اندیشیده شود و به‌صورت روشن، مفاهیمی از قبیل بستری اجباری و درمان اجباری در این قوانین تشریح شود.

منابع:
- Arnold, B. D., Moeller, J., Hochstrasser, L., Schneeberger, A. R., Borgwardt, S., Lang, U. E., & Huber, C. G. (2019). Compulsory Admission to Psychiatric Wards–Who Is Admitted, and Who Appeals Against Admission?. Frontiers in psychiatry, 10, 544.
- Frueh, B. C., Knapp, R. G., Cusack, K. J., Grubaugh, A. L., Sauvageot, J. A., Cousins, V. C., ... & Hiers, T. G. (2005). Special section on seclusion and restraint: Patients' reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatric services, 56(9), 1123-1133.
- Kingdon, D., Jones, R., & Lönnqvist, J. (2004). Protecting the human rights of people with mental disorder: new recommendations emerging from the Council of Europe. The British Journal of Psychiatry, 185(4), 277-279.
- Lauber, C., Nordt, C., Falcato, L., & Rössler, W. (2002). Public attitude to compulsory admission of mentally ill people. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105(5), 385-389.
- Sowislo, J. F., Lange, C., Euler, S., Hachtel, H., Walter, M., Borgwardt, S., ... & Huber, C. G. (2017). Stigmatization of psychiatric symptoms and psychiatric service use: a vignette-based representative population survey. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 267(4), 351-357.
- نصراصفهانی، مهدی؛ عطاری مقدم، جعفر؛ رسولیان، مریم؛ قلعه‌بندی، فرهاد؛ صابری، سیدمهدی؛ صمیمی اردستانی، سیدمهدی؛  شیرازی، الهام (1387). «بستری و درمان اجباری: نگاهی به قوانین بهداشت روان (مقاله مروری)».‎ مجله روان‌پزشکی و روانشناسی بالینی ایران. 14 (1). ص 6-16.
- والی پور، محمد؛ ضرغامی، مهران؛ مسعودزاده؛ خلیلیان؛ تیرگری و ... (1386). «بررسی میزان آگاهی، نگرش، و عملکرد روان‌پزشکان در مورد بستری اجباری بیماران روانی و قوانین آن در سال 1385 در ایران». مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران. 17(61). ص 148-160.‎

نویسنده:

دکتر احمد مشکوری

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

حمید آسایش

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم