نشریه دانش سلامت و دین

تعارض اختیار و سودرسانی

معرفی مورد
مردی 23 ساله، با آمبولانس اورژانس 115 به بخش اورژانس بیمارستان آورده شده است. شکایت اصلی، ضربه به سر، به دلیل تصادف است. بیمار کاملاً هوشیار است و ‌جز سردرد، هیچ علامت دیگری ندارد. پس از بررسی اولیه و انجام سی‌تی‌اسکن مغز، مورد خاصی ملاحظه نمی¬شود؛ ولی پزشک معالج توصیه می¬کند که بیمار به مدت دوازده ساعت در بخش اورژانس تحت نظر باشد و در صورت نداشتن علائم و نشانه‌های جدید، با ارائه آموزش‌های لازم مرخص شود. بیمار می‌گوید که من مشکلی ندارم و نمی‌خواهم بستری شوم. پرسنل اورژانس 115 نیز می‌گویند که در صحنه حادثه نیز پس از انجام ارزیابی، با اصرار توانسته‌اند ایشان را برای بررسی بیشتر به بیمارستان بیاورند. درنهایت، به‌رغم توصیه پزشک، بیمار با رضایت شخصی بخش اورژانس را ترک می‌کند.

تحلیل مورد
در مورد یادشده، با توجه به‌احتمال تأخیر در بروز برخی علائم ضربه به سر، پزشک معالج بنابر اصل سودرسانی در نظر دارد بیمار را بستری و ازنظر ظهور علائم جدید ناشی از ضربه به سر پایش نماید. بنابراین، دستور می‌دهد که بیمار به مدت دوازده ساعت تحت نظر باشد؛ ولی از سوی دیگر، بیمار با این تصمیم مخالف و بر این باور است که مشکل خاصی ندارد و نیازی به بستری و تحت نظر بودن نیست. در این شرایط، با توجه به اینکه بیمار ازنظر تصمیم‌گیری دارای نقصان نیست، لذا بنابر اصل احترام به اختیار، باید بر اساس تصمیم بیمار عمل شود و در این شرایط بالینی، دو اصل احترام به اختیار و سودرسانی در مقابل یکدیگر قرار خواهند گرفت که باید روش‌هایی برای حل این تعارض پیش‌بینی شود.
در طول زمان، به‌ویژه از اویل قرن بیستم، به‌تدریج رفتار پدرسالارانه (Paternalistic) در پزشکی کم‌رنگ‌تر شده و در مقابل، احترام به اتونومی بیمار نقش محوریتری به خود گرفته است. باید در نظر داشت که دیدگاه‌های مختلفی درخصوص اصل احترام به اختیار بیمار و اصل سودرسانی وجود دارد و همچنین وضعیت بالینی بیمار و موقعیت‌های مختلف تصمیم‌گیری، شرایط متنوع و منحصربه‌فردی را ایجاد خواهد کرد که در آن باید بین دو اصل یادشده تعادل قابل قبولی را برقرار کرد (یاوری و پارساپور. 2017).
از راهکارهای کمک‌کننده در حل تعارض بین اصل احترام به اتونومی و سودرسانی، استفاده از مدل تصمیم‌گیری مشترک (Shared Decision making) است. در این مدل، تصمیم‌گیری در پنج گام صورت می‌گیرد (Elwyn et al. 2012).
گام یکم: جلب مشارکت بیمار؛
گام دوم: کمک به بیمار در بررسی و مقایسه گزینه‌های درمانی؛
گام سوم: بررسی ارزش‌ها و ترجیحات بیمار؛
گام چهارم: رسیدن به یک تصمیم در مشارکت با بیمار؛
گام پنجم: ارزیابی تصمیم بیمار.
تصمیم‌گیری مشترک به‌صورت یک طیف در نظر گرفته می‌شود و باید مدنظر داشت که بیماران بر اساس شرایط مختلف در جایگاههای متفاوتی از این طیف قرار خواهند گرفت که ممکن است سهم اختیار بیمار و تلاش پزشک برای سودرسانی در تصمیم‌گیری تغییر یابد.
بیماران دارای ترجیحات متفاوتی هستند و شرایط بالینی بیمار و میزان اهمیت تصمیمات نیز مسیر رسیدن به یک تصمیم مناسب را پیچیده‌تر می‌کند؛ بنابراین پزشکان باید از روش‌های مختلفی برای تصمیم‌گیری استفاده نمایند که در این راستا، احساس مسئولیت در مقابل بیمار، انجام بررسی‌های بالینی کافی، مهارت‌های ارتباطی، صرف زمان، استفاده از مشارکت افراد مؤثر و سعه‌صدر در ارائه اطلاعات مناسب به بیماران، می‌تواند کمک‌کننده باشد (یاوری و پارساپور. 2017؛ Beauchamp 2019).
در مورد بیمار مطرح‌شده در این گزارش، باید دلیل لزوم بستری تحت نظر به مدت دوازده ساعت را به بیمار توضیح داد و پس از اطمینان از درک اطلاعات ارائه‌شده، دلایل مخالفت بیمار با این تصمیم پزشک را جویا شد؛ زیرا ممکن است علل غیر طبی دیگری نیز وجود داشته باشد که در تصمیم بیمار مؤثر باشد و درنهایت، در صورت عدم پذیرش توصیه پزشک، بیمار باید با رعایت ضوابط قانونی و با رضایت شخصی، از بخش مرخص شود و همه آموزش‌های لازم به وی و خانواده‌اش داده شود تا در صورت ایجاد علائم هشداردهنده، اقدامات لازم را انجام دهند.

منابع:
- یاوری، ندا و پارساپور (2017). «قلمرو اتونومی بیمار، محدودیت‌ها و راهکارها». اخلاق و تاریخ پزشکی. 10(1). 182-197.‎
-Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., ... & Barry, M. (2012). Shared decision making: a model for clinical practice. Journal of general internal medicine, 27(10), 1361-1367.
-Beauchamp, T. L. (2019). A defense of universal principles in biomedical ethics. In Biolaw and Policy in the Twenty-First Century (pp. 3-17). Springer, Cham.

نویسنده:

حمید آسایش

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

احمد مشکوری

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم