4 | نشریه دانش سلامت و دین

دانشکده سلامت و دین

نشریه دانش سلامت و دین

نام بخش مربوطه		تحلیل اخلاقی – حقوقی موارد
عنوان مقاله		جلب موافقت کودکان برای انجام اقدامات پزشکی
نویسندگان
نام و نام خانوادگی	وابستگی سازمانی		پست الکترونیک نویسنده رابط مکاتبات
حمید آسایش	گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.		hasayesh@gmail.com
احمد مشکوری	گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.		a.mashkoori@gmail.com
محسن رضایی آدریانی	گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.		mrezaie@muq.ac.ir
معرفی مورد
دختر یازده‌ساله با شکایت سردرد، تب، استفراغ، فتوفوبی و بثورات پوستی در بخش اورژانس بستری شده است. پزشک متخصص عفونی پس از انجام معاینات اولیه، تشخیص اولیه مننژیت را مطرح کرده است و به پدر وی می‌گوید که باید از طریق پونکسیون کمری از مایع مغزی ـ نخایی نمونه‌گیری شود. پدر این موضوع را به دخترش می‌گوید، ولی با ناراحتی شدید و مخالفت وی روبرو می‌شود و به پدرش می‌گوید: «من اصلاً اجازه نمی‌دم این کار رو انجام بدید. ممکنه فلج بشم، من رو بدون انجام اون درمان کنید». پدر درباره این مشکل با پزشک صحبت میکند و تمایل دارد به هر نحوی، حتی با اجبار، نمونه‌گیری انجام شود. پزشک تصمیم می‌گیرد با این بیمار کودک صحبت کند، و در مورد دلیل و نحوه انجام پونکسیون کمری با او صحبت می‌کند و درنهایت، بیمار می‌گوید: «با اینکه هنوز خیلی می‌ترسم، ولی انجام بدید».
تحلیل مورد
در اغلب موارد، پدر و مادر به دلیل علاقه قلبی به کودکان خود، بهترین تصمیم‌گیرنده برای فرایندهای درمانی کودکان هستند. همچنین باید توجه داشت که والدین در بیشتر موارد بیشترین آگاهی از علایق، ارزش‌ها و تمایلات کودکان خود را دارند و باید برای مدت‌زمان طولانی با پیامدهای ناشی از تصمیمات خود زندگی کنند؛ بنابراین میتوان گفت که آن‌ها بهترین مصالح کودک را در تصمیم‌گیری‌ها در نظر می‌گیرند (1). بی‌شک، اخذ رضایت آگاهانه از کودکی که ظرفیت تصمیم‌گیری ندارد، بی‌معناست؛ ولی نه این معنا که اطلاعات لازم متناسب درک و فهم به وی داده نشود و تلاش لازم در راستای اخذ موافقت او صورت نگیرد (1). بر اساس استدلالات اخلاقی (و به‌تبع آن مواد قانونی)، در چنین مواردی باید تصمیمگیرنده جایگزین (والدین، قیم، دادگاه) به‌جای کودک تصمیم بگیرد؛ اما باید توجه داشت که خود کودک در حد درک و فهم خودش، حق دارد در این تصمیمگیری دخیل باشد. افزون بر «رضایت ولیّ کودک»، از خود کودک هم «جلب» موافقت شود. بر اساس مطالعات، در اغلب موارد به ارائه اطلاعات متناسب با فهم کودک و جلب موافقت بیمار توجه کافی نمیشود و این نقص می‌تواند سبب آسیب به استقلال کودکان شود و پیامدهایی، از قبیل بی‌اعتمادی به جامعه پزشکی و عدم پرورش قدرت تصمیم‌گیری در کودکان را به دنبال داشته باشد (2). در اخلاق پزشکی، اصطلاحی تحت عنوان موافقت (Assent) وجود دارد. موافقت درمانی، واژهای است در مورد ابراز تمایل به مشارکت در فرایند درمان توسط افرادی که ازنظر قانونی واجد شرایط برای دادن رضایت آگاهانه نیستند، ولی در حد فهم و توان خود میتوانند خطرات مورد انتظار و مزایای احتمالی آن و فعالیتهای مورد انتظار در فرایند درمان را درک کنند و در این تصمیمگیری نقش داشته باشد. این امر در کنار این الزام هست که باید از والدین یا سرپرست قانونی آن‌ها «رضایت آگاهانه» اخذ شود (3). مفهوم «موافقت» در درمان کودکان، برای اولین بار از سوی کمیسیون ملی حمایت از آزمودنیهای انسانی در تحقیقات زیستپزشکی و رفتاری در دهه 1970 مطرح شد. این کمیسیون بر اساس دانش تجربی موجود درباره کودکان بین سنین هفت تا چهارده‌ساله که رشد عادی دارند، پیشنهاد کرده است که از آنان برای معالجات درمانی موافقت گرفته شود، اما برای سن بالای چهارده سال تصور بر آن است که کودک ظرفیت کامل برای تصمیمگیری را دارد و در بیشتر مواقع تصمیم درست را میگیرد (1). بر اساس آموزههای دین مبین اسلام، ازجمله آیه کریمه ششم از سوره مبارکه نساء: «و ابْتلوا الْیتامى حتّى إذا بلغوا النّکاح فإنْ آنسْتمْ منْهمْ رشْداً فادْفعوا إلیْهمْ أمْوالهمْ ...» و احادیث شریف ذیل آن، وقتی فرد عاقل و بالغ و رشید باشد، قاعدتاً باید بتواند برای خود تصمیمگیری داشته باشد. مبتنی بر همین آموزههای پرمغز، قانون مدنی (مصوب 20/10/1314) در مبحث دوم از فصل دوم، ذیل عنوان «اهلیت طرفین (معامله)»، طی سه ماده چنین میگوید: «ماده ۲۱۰ - متعاملین باید برای معامله اهلیت داشته باشند. ‌ماده ۲۱۱ - برای این‌که متعاملین اهل محسوب شوند، باید بالغ و عاقل و رشید باشند. ‌ماده ۲۱۲ - معامله با اشخاصی که بالغ یا عاقل یا رشید نیستند، به‌واسطه عدم اهلیت». بالغ کسی است که یا به بلوغ سنی (نه سال قمری برای خانم‌ها، پانزده سال تمام قمری برای آقایان) رسیده باشد یا بلوغ جسمی (عادت ماهیانه برای خانم‌ها و محتلم شدن برای آقایان) اتفاق افتاده باشد. هر یک از این دو اتفاق افتد، بلوغ پدید آمده است. در فصل اول کتاب دهم همان قانون آمده است: ‌ماده ۱۲۰۸ - غیر رشید کسی است که تصرفات او در اموال و حقوق مالی خود عقلایی نباشد. بر اساس قوانین جمهوری اسلامی ایران و همچنین نظام‌نامه‌های موجود در زمینه نحوه اخذ رضایت و موافقت از کودکان، فقط رضایت آگاهانه اشخاص دارای سن هجده سال تمام شمسی و یا کودکان دارای حکم رشد، ازنظر قانونی معتبر است و در غیرازاین موارد می‌باید در حد ظرفیت فهم، کودک را در تصمیم‌گیری سهیم و در راستای جلب موافقت آن‌ها تلاش کرد و درنهایت، رضایت آگاهانه کتبی را از ولیّ بیمار اخذ کرد (1). موافقت بیماران کودک حداقل باید دارای عناصر ذیل باشد: کمک به بیمار در رسیدن به یک آگاهی مناسب ازلحاظ وضعیت فعلی وی. یادآوری این نکته به بیمار که با توجه به وضعیت بیماری و آزمایشها، چه انتظاری می‌تواند از درمانش داشته باشد. ارزیابی بالینی از درک بیمار به خاطر وضعیت و عوامل تأثیرگذار به پاسخ‌های وی، ازجمله اینکه آیا فشاری برای پذیرش آزمایش‌ها و درمان وجود دارد. درخواست از بیمار برای بیان تمایل به پذیرش مراقبت پیشنهادی. در شرایطی که کودک با درمان پیشنهادی موافقت نمیکند و ما مجبور به انجام درمان بر وی هستیم، باید حقیقت موضوع را به وی گفته، او را فریب ندهیم. در مورد یادشده، اقدام پیشنهادشده از سوی پزشک بر اساس استانداردهای معمول درمانهای پزشکی، به صلاح بیمار است و همچنین ولیّ بیمار نیز با این اقدام موافق است، اما کودک با انجام آن مخالف است. البته از محتوای گزارش مشخص است که نگرانی شدید بیمار به دلیل نقص اطلاعات درباره پونکسیون کمری، سبب مخالفت وی شده است؛ لذا ارائه اطلاعات قابل فهم و حمایت روانی از بیمار کودک، میزان موافقت وی با اقدام تشخیصی پیشنهاد شده را افزایش داده است. به نظر میرسد آگاهسازی بیشتر و کامل‌تر این کودک میتوانست او را کاملاً همراه و موافق انجام این اقدام تشخیصی نماید که در این صورت، اصول و قواعد اخلاق پزشکی بهتر و بیش از این رعایت شده بود.
منابع
1. Delpasand K, Firouzabadi Z, Mashkoori A, Ghanbari A, Nourian M. Explaining Consent and Assent in the Treatment of Children from the Perspective of Jurisprudence, Law and Medical Ethics. Child Rights J 2019; 1(2): 171-193. 2. Zare R, Ebrahimi S. The Status of Informed Consent Process in Pediatrics’ Wards of an Educational Hospital. IJMEHM 2018; 11:189-205. 3. Hester DM, Miner SA. Consent and Assent in Pediatric Research. Pediatric Clinics. 2024 Feb 1;71(1):83-92.
جملات کلیدی
در برخی موارد، به ارائه اطلاعات متناسب با فهم و جلب موافقت بیماران کودک توجه کافی نمی‌شود. ارائه اطلاعات قابل فهم و حمایت روانی از بیمار کودک، میزان موافقت آن‌ها با اقدامات پزشکی را افزایش میدهد و در ارتقای میزان اعتماد به جامعه پزشکی مؤثر است.