نشریه دانش سلامت و دین

نام بخش مربوطه

عنوان مقاله

اختلال در ظرفیت تصمیم گیری بیماران روانپزشکی

نویسنده/ نویسندگان

نام و نام خانوادگی

وابستگی سازمانی

پست الکترونیک نویسنده رابط مکاتبات

حمید آسایش

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران.

hasayesh@gmail.com

احمد مشکوری

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

محسن رضایی آدریانی

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

چکیده

ابتلای برخی به اختلالات روان‌پزشکی، ممکن است خطر آسیب به خود یا دیگران را افزایش دهد و همچنین تغییرات شناختی در این بیماران، سبب اختلال در ظرفیت تصمیم‌گیری این بیماران می‌شود و امتناع از پذیرش درمان و مراقبت‌ها، از پیامدهای این مشکل است. از سوی دیگر در اغلب موارد، درمان این اختلالات می‌تواند سبب بهبود ظرفیت تصمیم‌گیری در بیماران روان‌پزشکی شود و به همین دلایل، ممکن است درمان اجباری، با هدف سودرسانی به بیمار در نظر گرفته شود که با اصل احترام به استقلال بیمار منافات خواهد داشت.

کلیدواژه‌ها

متن مقاله

بیماری نوزده‌ساله در پی مصرف حدود پنجاه قرص لورازپام و کاهش هوشیاری، در بخش اورژانس بستری شده است. بر اساس گزارش پدر بیمار، حدود دو ساعت پیش این اتفاق رخ داده است. اقدامات اورژانسی بر اساس دستورالعمل انجام شده و دستور مشاوره روان‌پزشکی داده شده است. بیمار پس از گذشت دوازده ساعت هوشیار شده و دارای وضعیت پایدار است. مشاوره روان‌پزشکی انجام می­شود و به علت تشخیص افسردگی شدید با خصوصیات سایکوتیک و افکار خودکشی، دستور بستری در بخش روان‌پزشکی پس از ترخیص از سرویس داخلی داده می‌شود. بیمار به‌شدت با این موضوع مخالف است و می‌گوید: «من به‌هیچ‌وجه بخش روان‌پزشکی نمی‌رم». پدر بیمار نگران است و می‌گوید: «پسرم اگر همین‌طور به خونه برگرده، بازم خودکشی می‌کنه». درنهایت، بستری اجباری در بخش در نظر گرفته می‌شود.

• برخی تغییرات جسمی، هیجانی و شناختی می‌تواند سبب اختلال در ظرفیت تصمیم‌گیری بیمار می‌شود. تغییرات خلقی، مانند افسردگی شدید و روان‌پریشی ازجمله این موارد هستند. البته نباید چنین تلقی کرد که تشخیص اختلال روان‌پزشکی به‌خودی‌خود، بیانگر عدم ظرفیت تصمیم‌گیری بیمار است؛ بلکه باید ارزیابی‌های لازم انجام شود و متناسب با ظرفیت و شرایط بیمار، درجاتی از احترام به استقلال (اتونومی) بیمار را در نظر گرفت (1).
• در شرایط عدم ظرفیت، می‌توان از تصمیم‌گیری فرد تصمیم‌گیرنده جایگزین و یا توصیه‌های پیشینی (Advance healthcare directives) استفاده کرد. امکان عمل بر اساس توصیه­های پیشینی بیمار در قوانین برخی کشورها مدنظر قرار گرفته است (2). توصیه‌های پیشینی، یک سند قانونی است که با هدف تعیین ترجیحات بیمار درباره اقدامات پزشکی در زمان‌های عدم صلاحیت تصمیم‌گیری تنظیم می‌شود و در آینده به تصمیم‌گیرندگان جایگزین کمک می‌کند که در شرایط عدم صلاحیت بیمار، تصمیمات منطبق با ترجیحات بیمار را اخذ نمایند. البته این موضوع چالش­های اخلاقی، فقهی و حقوقی خاص خود را دارد که در جای خود قابل بحث است (3).
• زمانی که یافته­ها حاکی از این باشد که بیمار فاقد ظرفیت تصمیم‌گیری است و احتمال آسیب به خود یا دیگران جدی باشد، برخلاف اصل احترام به استقلال، به‌ناچار بستری اجباری در نظر گرفته می‌شود (2).
• مطالعات مختلف نشان داده است که میل شدید به آسیب به خود و یا اقدام به خودکشی در اکثر بیماران مبتلا به یک اختلال روان‌پزشکی، پس از درمان به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌یابد (4). بنابراین، نقض احترام به اختیار بیمار در این‌گونه شرایط منطقی به نظر می‌رسد؛ زیرا در این شرایط تعادل مناسبی بین اصل سودرسانی، ضررنرسانی و اختیار برقرار می‌شود.
• بیمارانی که به‌صورت اجباری بستری می‌شوند، می‌توانند از دریافت سایر اقدامات روان‌پزشکی امتناع کنند؛ زیرا بستری اجباری می‌تواند هدف اصلی پیشگیری از آسیب به خود را تأمین کند، ولی از طرف دیگر، بستری بیماران بدون درمان آن‌ها مورد انتقاد است؛ زیرا برخورداری از حق امتناع بر اساس اصل اختیار، سبب نقض اصل سودرسانی و عمل بر اساس بهترین منافع می‌شود؛ زیرا درمان­های روان‌پزشکی در اغلب موارد سبب احیای ظرفیت تصمیم‌گیری و قابلیت استفاده از حق اختیار بیمار می‌شوند (5).
• گاهی اوقات تصورات اشتباه بیماران از بخش‌های روان‌پزشکی و درمان­های ارائه‌شده، سبب مقاومت در برابر دریافت درمان­ها می‌شود و همچنین، احساس بی‌ارزشی و گناه، ناامیدی، اختلال تمرکز و بی‌انگیزگی در بیماران افسرده، می‌تواند میزان تلاش بیمار برای تغییر شرایط زندگی و بهبودی را مختل کند و درنتیجه، بر ظرفیت تصمیم‌گیری وی مؤثر باشد (6).
• انگ همراه با بیماری­های روان‌پزشکی، می‌تواند فرد را از توانایی عملکرد مؤثر بر اساس نیات خود، شرکت در درمان موفقیت‌آمیز یا دریافت مراقبت‌های بهداشتی مطلوب محروم کند. انگ درونی‌شده یا خود انگ‌انگاری با طیفی از پیامدهای مربوط به اختیار، مانند عزت‌نفس، اختلال در روابط اجتماعی، افزایش خطر خودکشی، و مقابله اجتنابی مرتبط است و این مؤلفه‌ها می‌تواند صلاحیت تصمیم‌گیری فرد را کاهش دهد (7).

در بخش‌های قبل، مطالبی گفته شد که نشان‌دهنده عوامل مرتبط با اختلال در ظرفیت تصمیم بیماران مبتلا به برخی اختلالات روان‌پزشکی است. در بیمار یادشده، تشخیص افسردگی شدید با خصوصیات روان‌پریشی مطرح شده است و همچنین، استمرار افکار خودکشی بعد از اقدام اخیر خودکشی، نشان‌دهنده عدم ظرفیت بیمار است و بر اساس مسئولیت پزشک مبنی بر سودرسانی و عمل بر اساس بهترین منافع بیمار، به‌ناچار بستری اجباری در نظر گرفته شده است. استفاده از روش‌های متناسب برای جلب همکاری و تشویق بیمار به مشارکت در درمان، می‌تواند از اثرات منفی این اقدام اجباری بکاهد.

منابع

• Bergamin J, Luigjes J, Kiverstein J, Bockting CL, Denys D. Defining autonomy in psychiatry. Frontiers in Psychiatry. 2022 May 31;13:801415.
• Drake RE, Whitley R. Recovery and severe mental illness: Description and analysis. Can J Psychiatry. (2014). doi: 10.1177/070674371405900502.
• Vergallo GM. Advance healthcare directives: binding or informational value?. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2020 Jan;29(1):98-109.
• Hegerl U. Prevention of suicidal behavior. Dialogues in clinical neuroscience. 2016 Jun 30;18(2):183-90.
• لو، برنارد (2020 م).راهنمای بالینی حل مسائل اخلاق پزشکی. ویرایش ششم. ترجمه آیدا الهی و فریبا اصغری. تهران: تیمورزاده.
• Yanos PT, DeLuca JS, Roe D, Lysaker PH. The impact of illness identity on recovery from severe mental illness: a review of the evidence. Psychiatry Res. (2020) 288:112950.
• Dubreucq J, Plasse J, Franck N. Self-stigma in serious mental illness: a systematic review of frequency, correlates, and consequences. Schizophr Bull. (2021) 47:1261–87. 

جملات مهم (دو سه جمله)

• تغییرات جسمی، هیجانی و شناختی می‌تواند سبب اختلال در ظرفیت تصمیم‌گیری بیمار ‌شود.
• در شرایطی که ظرفیت تصمیم‌گیری بیمار مختل شده باشد، برقراری تعادل مناسب بین اصل سودرسانی، ضررنرسانی و اختیار و عمل بر اساس بهترین منافع بیمار، اهمیت زیادی دارد.