نشریه دانش سلامت و دین

اختیار، انتخاب!

امام صادق (علیه‌السلام) می‏‌فرمایند: «لا جبْر و لا تفْویض بلْ أمْرٌ بیْن أمْریْن»؛ نه جبر و نه تفویض (رها نمودن انسان به حال خود)، بلکه امری بین این دو است.
(کنزالعمال: 1/ 349)

همان‌گونه که آگاه هستید، قرار بر این بود که در هر جلسه، آیه‌‏ای از قرآن یا یک حدیث شریف بیان شود و این آیات و روایات با موضوع و مبحث کلاس اخلاق پزشکی و اخلاق حرفه‌‌ای دانشجویان رشته‌‏های علوم پزشکی (اخلاق سلامت)، مرتبط باشد. در این شماره، با موضوع «اختیار» یک حدیث شریف از وجود مقدس و نورانی امام صادق (علیه‌السلام) را بررسی می‌‌کنیم.
به نظر می‌‌رسد یکی از مباحث چالش‌‌برانگیز کلامی، مسئله جبر و اختیار (و آزادی مطلق) انسان است. انسان میان یکی از این سه حالت ممکن قرار دارد.
در حالت نخست، گروهی مدعی هستند جبر مطلق بر زندگی انسان حاکم است و او در زندگی هیچ انتخاب و اختیاری از خود ندارد. در میان مسلمانان، اشاعره چنین ادعایی دارند (شایسته نژاد، 1393).
در سوی دیگر این گروه، ممکن است کسی مدعی باشد که انسان به‌‏طور کامل آزاد است و هیچ چیزی نمی‌‌تواند اراده و خواست او را محدود کند:

هیچ آدابی و ترتیبی مجو      هر چه می‌‌خواهد دل تنگت بگو
(مولوی، دفتر دوم مثنوی معنوی)

در میان مسلمانان، گروهی که بر این باورند را «مفوّضه» می‌‌نامند. این افراد «... جانب تفویض را برگزیده و حق‌تعالی را از تأثیر در افعال بشر معزول دانستند ... و قائل به تفویض امور به عباد شده‌‌اند» (شاه منصوری، 1395).
نکته مهمی که توجه به آن جبر و تفویض را مردود خواهد نمود، اخلاق است. اگر اخلاق را مجموعه بایدها و نبایدها بدانیم، نه در جبر و نه در تفویض (آزادی)، اخلاق و بایدونباید، معنا پیدا نمی‌‌کند.
ولی بر پایه آموزه‌‌های اسلام (تشیّع)، انسان نه مجبور است و نه آزاد، بلکه او دارای «اختیار» و «حق و قدرت انتخاب» است. آیات بسیاری از قرآن کریم را می‌‌توان به‌عنوان گواه این مدعا بیان کرد. آیه سوم از سوره مبارکه انسان می‌‌فرماید: ﴿ إنّا هدیْناه السّبیل إمّا شاکراً و إمّا کفوراً ﴾؛ ما راه را به او نشان دادیم، خواه شاکر باشد (و پذیرا گردد) یا ناسپاس.
 سخن امام صادق (علیه‌السلام) نیز یکی از معروف‌‌ترین شواهد این استدلال است که فرموده‌‌اند: «لا جبْر و لا تفْویض بلْ أمْرٌ بیْن أمْریْن»(کنزالعمال: 1/ 349)
 ازاین‌رو باید گفت که خداوند متعال، انسان را «مختار» آفریده است. این معنا به‌عنوان یکی از اصول چهارگانه اخلاق پزشکی هم بیان شده است (Beauchamp and Childress, 2013).
بر این اساس، نه‌تنها گیرندگان خدمات سلامت (مثلاً بیماران) می‌‌توانند در تصمیم‌‌گیری برای مراقبت سلامت (بهداشت و درمان) خود دخالت داشته باشند؛ بلکه آنان در این تصمیم‌‌گیری جایگاه بالاتری داشته و حق دارند و باید در این تصمیم‌‌گیری نقش «اساسی» و «محوری» داشته باشند. برای تحقق این حق، کارکنان سلامت به‌ویژه پزشکان، باید قبول داشته باشند که بیمار چنین حقی دارد. چنین پزشکان عاقل و خردمندی به‌جای تصمیم‌گیری پدرسالارانه برای بیمار، در یک فرایند منطقی او را همراه و همگام خود می‌‌کنند و هر دو برای رسیدن به بهترین تصمیم -منطبق با مصالح بیمار- می‏‌کوشند.
رعایت کامل و دقیق حق اختیار بیمار، نشانه عقل و خرد کارکنان نظام سلامت است. بر پایه عقل سلیم، انسان تنها هنگامی پاسخگوست که انتخاب نموده باشد. آیا بازخواست کسی برای انجام آنچه در گستره اختیار او نبوده و هیچ قدرتی برای تغییر شرایط نداشته است و فقط یک گزینه پیش رو داشته، معقول است؟! خیر. به‌اصطلاح «تکلیف مالا یطاق» (پاسخگویی در برابر آنچه از توان او خارج است)، قبیح و ناپسند و غیرقابل‌قبول است. قرآن کریم هم به زیبایی و صراحت به این امر اشاره فرموده است: ﴿... لا تکلّف نفْسٌ إلاّ وسْعها ...﴾؛ ... هیچ‌کس موظّف به بیش از مقدار توانایى خود نیست ... (بقره، 286).
 بنابراین، هنگامی‏‌که هر یک از کارکنان نظام سلامت به‌جای بیمار تصمیم می‌‌گیرد، مسئولیت همه پیامدهای برآمده از آن تصمیم، بر عهده تصمیم‌‌گیرنده بوده و بیمار دراین‌باره مسئولیتی ندارد.
ولی توجه به این نکته بسیار مهم است که آگاهی بیمار، یکی از مهم‌ترین پیش‌‌نیازها برای این تصمیم‌‌گیری است. تصمیم ناآگاهانه، ازنظر هیچ عقل سلیمی قابل‌قبول نیست. بیمار باید با چشم باز و آگاهی کامل و جامع‌ومانع درباره وضعیت سلامت خود و اقدامات تشخیصی درمانی تصمیم بگیرد. تصمیم و اقدامی که از روی علم و آگاهی نباشد، بیش از آنکه بخواهد سازنده باشد، آسیب‌زاست. از حضرت امام جوادالائمه (علیه‌السلام) نقل شده است که فرموده‌‌اند: «من عمل على غیر علمٍ کان ما أفسد أکثر ممّا یصلح»(تحف‌‏العقول، ۴۷).
در اینجا هم برای آگاهی انسان از وضعیت سلامت خود و ایجاد قدرت تصمیم‌‌گیری، می‌‌توان سه‌‌گانه‌‌ای دیگر در نظر گرفت؛ همانند روش آگاهی انسان از احکام عبادی در شرع مقدس، در تصمیم‌‌گیری برای امر سلامت نیز، بیمار یا باید خود مجتهد باشد یا به احتیاط عمل کند یا اینکه مقلّد باشد!

الف. اینکه بیمار باید خود مجتهد باشد، به چه معنا است؟ یعنی اینکه اطلاعات گسترده و دقیقی درباره سلامت داشته باشد؛ به‌اندازه‌ای که یکی از کارکنان سلامت (پزشک، دندان‌پزشک، داروساز، پرستار، فوریت‌ها، کارشناس آزمایشگاه و ...) از سلامت می‌‌داند، بیمار نیز باید به همان اندازه بداند. همان‌گونه که همه افراد جامعه نمی‌‌توانند طلبه علوم دینی شوند و همه طلاب هم مجتهد نمی‌‌شوند، این امر (رسیدن به اجتهاد در حوزه سلامت) برای بیشتر افراد جامعه، به‌جز دانش‌‌آموختگان علوم پزشکی، انجام‌‌شدنی نیست.
البته با کمال شرمندگی و در حاشیه باید گفت: همان‌‌گونه که نزدیک به بیش از 80 میلیون نفر از جمعیت کشور ما، خود را کارشناس دینی می‌پندارند؛ همین تعداد (و بلکه بیشتر) خود را در حوزه سلامت و بهداشت و درمان، کارشناس و بالاتر از آن، خبره می‌‌دانند. به‌راحتی درباره سلامت خود نظر می‌‌دهند و حتی خوددرمانی می‌‌کنند (ارشادپور و همکاران، 1394؛ عباسی و عبدزاده، 1383).

ب. برای عمل به احتیاط، بیمار باید در مورد آن وضعیت خاص سلامتی خود (مانند التهاب حاد آپاندیس خود) مطالعه ژرفی در کتاب‌‌ها داشته باشد، به چند پزشک مراجعه کند و نظر آن‌ها را درباره جراحی نمودن یا جراحی نکردن آپاندیس خود بپرسد. سپس با چندین کارشناس هم مشورت کند و سرانجام محتاطانه‌‌ترین تصمیم را بگیرد. در بیشتر موارد وضعیت‌‌های سلامتی، به‌ویژه در شرایط بیماری‌‌های حاد و فوریت‌های پزشکی، این هم شدنی نیست.

ج. برای بیشتر مردم، حالت سوم شدنی است. گیرنده خدمات سلامت از مجتهد و مرجع تقلید سلامت (دانش‌آموختگان علوم پزشکی) تقلید کند. مقلّد پزشک بودن در اینجا به این معنی است که آگاهی و اطلاعات موردنیاز خود برای تصمیم‌‌گیری درباره وضعیت سلامت را از یک مجتهد سلامت (دانش‌‌آموخته علوم پزشکی مانند پزشک) دریافت کنند و در کنار در نظر داشتن همه اقدامات ممکنی که به ذهن خودش خطور می‌‌کند، پیشنهاد بهترین اقدام را از آن مرجع تقلید سلامت بپرسند. یکی از ویژگی‌‌های مهم و ضروری برای این مجتهد سلامت که اکنون در جایگاه مشاور بیمار قرار گرفته، سلامت نفس او و صداقت و راست‌گویی است. این نکته یکی از بهترین مصادیق حدیث شریفی است که از رسول مکرم اسلام نقل شده است: «دروغ، ایمان را دور می‌‌کند و دروغ‌گو رأیش در مقام مشورت پسندیده نیست» (مستدرک الوسائل، ح 10300؛ گناهان کبیره، 278).

اگر دانش‌‌آموخته سلامت ما به دروغ گفتن «عادت» کرده و «ملکه نفس» او دروغ‌گویی باشد، واویلا است! چنین کسی، هرگز قابل اعتماد نیست و هرگز نباید از او مشورت و مشاوره گرفت. در تجربه سال‌ها حضور بنده در نظام سلامت، به‏طور نادر با چنین مواردی رو‏به‏رو شده‏ام. در مراکز خدمات سلامت، کمتر کسی را می‌‌توان یافت که دروغ‌گویی به بیمار، ملکه نفس او باشد. آنچه بیشتر دیده می‌‌شود کارکنانی از نظام سلامت هستند که گاه‌وبیگاه به‌جای صداقت با بیمار، با ارائه گزینشی اطلاعات سلامت، بیمار را به یک سمت‌وسوی مشخص و یک تصمیم از پیش در نظر گرفتة خود، سوق می‌‌دهند. این افراد برای پرهیز از صرف زمان کافی، فقط آن بخشی از اطلاعات را بیان می‌‌کنند که هر شخص دیگری هم به‌جای بیمار بود، همین تصمیم را می‌‌گرفت (بیکمرادی و همکاران، 1391؛ کتابی، 1391).

نخستین وظیفه کارکنان نظام سلامت، آموزش به گیرندگان خدمات سلامت است. نخستین و مهم‌ترین کار آن است که گیرنده خدمت سلامت را به‌طور جامع و کامل و از جوانب مختلف، از وضعیت سلامتش آگاه کنیم. «آموزش به بیمار، از جنبه‌های اساسی مراقبت از بیمار و یک ضرورت در سیستم بهداشتی و درمانی است»(رئیسی و فرج‌‌زاده، 1397)؛ بنابراین همه ما کارکنان نظام سلامت، خواه‌ناخواه مشاور علمی بیمار خواهیم بود تا بتواند وضعیت سلامت خود را که بخشی از زندگی‏اش است، به‌درستی درک کند و صحیح‌‌ترین تصمیم را درباره آن بگیرد. در این حالت، بایسته است که همه ما نخست اختیار بیمار را باور داشته باشیم و او را «فاعل مختار» بدانیم و دوم اینکه «ملکه نفس» ما صفت پسندیده «صداقت» باشد تا بتوانیم بهترین راهنما و مشاور بیماران خود باشیم.

Paternalistic.1

منابع:
1- علاءالدین علی بن حسام، کنزالعمال، جلد 1، ص 349 به نقل از: https://www.tebyan.net/newindex.aspx?pid=934&articleID=7900542-
Shayestehnejad A. Human Actions (With an Emphasis on Commentary of Mafatih al-Gheyb). Andishe-Novin-E-Dini. 2014;10(36):103-22.
3- مولوی، محمد جلال‌الدین، مثنوی معنوی، دفتر دوم، بخش ۳۷ - وحی آمدن موسی (علیه‌السلام) را در عذر آن شبان.
4- شاه منصوری، عباس (1395)، «جبر و تفویض در آثار مرحوم میرزا مهدی اصفهانی» فصلنامه سفینه 13 (50):115.
5- قرآن کریم، سوره انسان، آیه 3.
6- قرآن کریم، سوره بقره، آیه 233.
7- Beauchamp, Tom L., and James F. Childress. 2013. Principles of biomedical ethics. 7th ed. New York: Oxford University Press.
8- حرانی، ابن شعبه، تحف‌‏العقول، ص 47، به نقل از: hadith.net/post/66598/http:/
9- ارشادپور، رؤیا؛ زارع مرزونی، هادی و کلانی، نوید (1394)، «بررسی مروری علل شیوع مصرف خودسرانه دارو در میان عامه مردم کشور ایران» نوید نو، 18 (60): 16-23.
10- عباسی، ناصر؛ عبدزاده، محمد (1383)، «بررسی وضعیت خوددرمانی در شهر ایلام، سال 82» مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایلام. 12 (2): 53-59.
11- محدث نوری، مستدرک الوسائل و مستنبط المسائل، الجزء التاسع- تتمه کتاب الحج- تتمه ابواب احکام العشره فی السفر و الحضر- باب تحریم الکذب، صفحه ۸۸، ح 10300؛ دستغیب، عبدالحسین، گناهان کبیره، ص 278.
12- بیکمرادی، علی؛ ربیعی؛ سمیه؛ خطیبان، مهناز و چراغی، محمدعلی (۱۳۹۱)، دیسترس اخلاقی در پرستاران بخش‌ مراقبت‌های ویژه: مطالعه‌ای پیمایشی در مراکز آموزشی و درمانی شهر همدان. اخلاق و تاریخ پزشکی. ۵ (۲): ۵۸-۶۹.
13- کتابی، احمد (1391) فرافکنی و توجیه (دلیل‌‌تراشی) در فرهنگ عامه ایران، جامعه‌‌پژوهشی فرهنگی، 3(1): 97-121.
رئیسی، رسول و فرج زاده، زهرا (۱۳۹۷)، ارزیابی اثربخشی آموزش پرستار به بیمار در بیماران بیمارستان‌های آموزشی شهر بیرجند، آموزش پرستاری، ۷ (3): 1-7.

نویسنده:

دکتر محسن رضایی آدریانی

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم