نشریه دانش سلامت و دین

مفهوم بیماری (1)

در این شماره، به‌طور مشخص به تأملات فلسفی مفهوم بیماری پرداخته می‌شود. از دیرباز، دو تصور از بیماری وجود داشته است: تصور هستی‌شناختی و تصور فیزیولوژیک. تصور هستی‌شناختی بر موجودات بیماری‌زا متمرکز است؛ درحالی‌که تصور فیزیولوژیک، با انحراف از هنجارهای کارکردی سروکار دارد. دیدگاه کریستوفر بورس (Christopher Boorse) که اگرچه شاید پذیرفته‌ترین نباشد، اما شناخته‌شده‌ترین و بحث‌برانگیزترین تصور فیزیولوژیک از بیماری است که بر مفهوم «طراحی گونه‌ها» مبتنی شده است. دو تصور دیگر از بیماری نیز اخیراً در مقالات مطرح شده است: تصور تکاملی و تصور ژنتیک. ازاین‌بین، تصور ژنتیک، به‌ویژه با آغاز پروژه ژنوم انسان، جایگاه محوری را به خود اختصاص داده است؛ اگرچه هیچ تصوری به‌طور کامل ماهیت بیماری را نشان نمی‌دهد، اما به گفته پزشکان با رویکرد زیست‌پزشکی، این تصورات وسیله‌ای برای تمیز بیماری از نقص‌ها، ناهنجاری‌ها و ناتوانی‌هاست. در ادامه، به‌طور مختصر به دو تصور هستی‌شناسی و فیزیولوژیک از بیماری پرداخته می‌شود.
تصور هستی‌شناختی
در تصور هستی‌شناختی، «بیماری، به‌سان شیء در نظر گرفته می‌شود که موجودیتی مستقل از فرد مبتلا دارد». در مقابل، تصور هستی‌شناختی، آن‌گونه که انگل‌هاردت (Engelhardt) استدلال می‌کند، ازنظر اشاره به یک شیء یا یک نوع منطقی دارای ابهام است. او می‌گوید: «برخلاف دیدگاه‌های افلاطونی در مورد موجودیت‌های بیماری که در آن‌ها بیماری‌ها به‌عنوان ساختارهای مفهومی تغییرناپذیر درک می‌شوند، هستی‌شناسی پزشکی به‌طور قوی به دیدگاهی اشاره دارد که بر طبق آن، بیماری به‌مثابه یک شیء یا یک انگل تصور می‌شود».
در نگاه حداکثری، موجودیت بیماری یک عامل عفونی است که به میزبان یا بیمار حمله می‌کند و مستقیماً باعث ایجاد بیماری می‌شود. این عوامل ممکن است یک عامل بیماری‌زا، ویروس، انگل یا باکتری باشند. بااین‌حال، به گفته رودولف ویرچو (Rudolf Virchow)، باید بین خود بیماری و موجودیت عامل بیماری تمایز قائل شد؛ زیرا ممکن است موجودیت بیماری بدون علائم بیماری وجود داشته باشد. در نگاه حداقلی، با در نظر گرفتن علائم، الگوهای بیماری وجود دارند که «به‌عنوان انواع بیماری‌های پایدار تفسیر می‌شوند که اغلب فاقد ارتباط بدون واسطه با نظریه خاصی در زمینه موجودیت‌های مادی بیماری هستند».
مشهورترین مثال برای مفهوم هستی‌شناختی، نظریه میکروب بیماری است. نظریه میکروب، برای نخستین بار در پایان قرن نوزدهم مطرح شد و در توضیح بسیاری از بیماری‌های عفونی کشنده، سودمند بود، اما امروزه باکتری‌های عامل بیماری-های عفونی در حال مقاوم شدن در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها هستند.
بر اساس نظریه میکروب، بیماری، به‌ویژه بیماری‌های عفونی، نتیجه یک میکروارگانیسم است که می‌تواند بر سیستم دفاعی ایمنی بدن غلبه کند و درنتیجه، به بافت‌ها و اندام‌های بیمار آسیب برساند؛ مثال بارز آن، سپتی‌سمی (عفونت خون) ناشی از سپتیک ویبریو (Septic vibrio) (یک باسیل گرم-منفی، اکسیداز- مثبت) است.
تصور فیزیولوژیک
به‌طور مرسوم، مفهوم فیزیولوژیک با مفهوم هستی‌شناختی از بیماری در تضاد است. ازنظر فیزیولوژیک، بیماری که یک مفهوم انتزاعی است، نباید با یک شیء ملموس اشتباه گرفته شود. طبق این تصور، بیماری انحراف از هنجار کارکردی یا نظم عمومی است. قوانین فیزیولوژی برای درک ماهیت آسیب‌شناختی یک وضعیت بیماری ضروری است. بنابراین، بیماری‌ها «بیش از آنکه مادی باشند، زمینه‌ای هستند، و بیش از آنکه حاصل موجودیت‌های بیماری‌زا باشند، متأثر از وضعیت جسمانی فرد، قوانین فیزیولوژی و مختصات محیطی هستند».
اساس نظریه فیزیولوژیک بیماری، مفهوم هنجار بودن است. ادموند مورفی (Edmond Murphy)، انواع مختلفی را برای هنجار بودن، به‌ویژه ازنظر تنوع آماری، شناسایی کرده است که نخستین آن‌ها به معنای یک متغیر متریک با یک تابع چگالی احتمال خاص است که به‌طور مرسوم، با اصطلاحاتی مانند «علّیت» توصیف می‌شود. دو نوع دیگر، دربردارنده نماینده طبقه‌ای (Class) در قالب میانگین و یا نما هستند که اغلب در یک طبقه عادی تجربه می‌شوند.
بسیاری از فرایندهای فیزیولوژیک در محدوده طبیعی (Normality) مقادیر اندازه‌گیری شده، متغیر هستند؛ به‌عنوان‌مثال فشارخون طبیعی از 90 تا 140 میلی‌متر جیوه برای فشار سیستولیک و از 60 تا 90 میلی‌متر جیوه برای فشار دیاستولی متغیر است. بسته به فعالیت فیزیکی فرد، فشار در این محدوده متغیر است و در وضعیت استراحت به حالت عادی برمی‌گردد. اگر فشار در شرایط استراحت خارج از محدوده طبیعی باشد، ممکن است نشان‌دهنده بیماری یا وضعیت آسیب‌شناختی باشد. قوانین حاکم بر این فرایندهای فیزیولوژیک بخشی از سازوکارهای هومئوستاتیک هستند که کارکردهای پایدار بدن را تضمین می‌کنند.
در اواسط دهه 1970 کریستوفر بورس یک مفهوم فیزیولوژیک از بیماری ارائه کرد که در آن، ابتدا بین بیماری و ناخوشی تمایز قائل شد. به گفته او، بیماری باعث وقفه در کارکردهای خاص اعضای یک‌گونه (Specie) می‌شود و یک مفهوم فارغ از ارزش (Value-free) است. بااین‌حال، ناخوشی (Illness)، ارزش‌های شخصی یا فردی، اجتماعی یا فرهنگی را در بیماری دخیل می‌کند که کلیت آن، ناظر بر «نامطلوب» بودن بیماری است. به‌عبارت‌دیگر، بیماری یک مفهوم طبیعی (Natural concept) و درنتیجه نظری است؛ درحالی‌که ناخوشی یک مفهوم هنجاری (Normative concept) بوده و ازاین‌رو، کاربردی (Practical) است. به گفته بورس، مفهوم هنجاری بیماری در بین فیلسوفان پزشکی، بازتاب «چرخش روان‌پزشکی» (Psychiatric turn) است که بازنمود ناقصی از مبنای «فیزیولوژیک» بیماری است.
بورس درنهایت، تصور فوق از بیماری را با لحاظ کردن کارکرد طبیعی تصحیح می‌کند: «بیماری نوعی وضعیت درونی است که با اختلال توانایی کارکرد طبیعی، یک یا چند توانایی کارکردی را به زیر کارایی معمولی کاهش می‌دهد و یا محدودیت در توانایی کارکردی ناشی از عوامل محیطی است». این مفهوم، به معنای «توانایی کارکردی طبیعی» بستگی دارد که به اعضای یک «طبقه مرجع» (Reference class)، یعنی به «یک دسته طبیعی (Natural class) از موجودات زنده با طراحی کارکردی یکنواخت» اشاره می‌کند که از دیدگاه آماری، به‌طورمعمول در بقا و تولیدمثل گونه‌ها همکاری می‌کنند. کارکرد نه به پیشینه علّی کارکرد، بلکه به سهم آن در یک هدف بستگی دارد.
بورس سپس مفهوم بیماری را ازنظر تمایز آسیب‌شناسی طبیعی، به‌ویژه ازنظر کارکرد، بازگو می‌کند. در اینجا هم تمایز، طبیعت‌گرایانه است و آسیب‌شناختی بر اساس کارکرد آماری زیربهینه یک قسمت تعریف می‌شود. به گفته بورس، «هنگامی که توانایی یک قسمت یا یک فرایند برای انجام یک یا چند کارکرد معمولی در گونه‌ها کمتر از محدوده مرکزی توزیع آماری برای آن توانایی در همان قسمت‌ها یا فرایندهای مربوطه در اعضای یک دسته مرجع مناسب از گونه‌ها افت نماید، وضعیت یک قسمت یا یک فرایند در یک ارگانیسم پاتولوژیک انگاشته می‌شود».
بورس سرانجام برداشت طبیعت‌گرایانه خود از بیماری (و سلامتی) را «نظریه آمار زیستی»  (Biostatistical theory; BST) نامید؛ «نامی که تأکید می‌کند تجزیه‌وتحلیل بر مفاهیم کارکرد بیولوژیک و هنجار آماری استوار است». بیماری ناتوانی اعضای گونه در انطباق با مفهوم «طراحی گونه» است. طراحی گونه شامل سازمان‌مندی کارکردی داخلی معمول اعضای گونه که (در مورد طب معطوف بر جسم) موضوع فیزیولوژی را تشکیل می‌دهد: سلسله‌مراتب درهم‌تنیده فرایندهای کارکردی در هر سطحی از اندامک تا سلول، بافت، اندام و رفتار ناخالص که به‌وسیله آن موجودات یک‌گونه مشخص، زندگی خود را حفظ و تجدید می‌کنند. بنابراین، بیماری یا حالت آسیب‌شناختی، اختلال در بخشی از کارکرد در سطحی از سلسله‌مراتب فوق است.
اگرچه تصور بورس از بیماری از جنبه‌های مختلف مورد نقد قرار گرفته است، اما منتقدان، به‌ویژه طرفداران دیدگاه تکاملی، با مفهوم «طراحی گونه‌ها» مخالف هستند؛ برای مثال جوزف کوواکس (József Kovács) تأکید می‌کند که مفهوم مورد نظر بورس، تغییر طراحی گونه‌ها را در طول زمان زمین‌شناسی در نظر نمی‌گیرد. در حقیقت، بین طراحی یک گونه و محیط در حال تغییر «فاصله زمانی» زیادی وجود دارد. به این صورت که «طراحی گونه‌ها همیشه به معنای سلامتی نیست، بلکه می‌تواند -با تغییرات چشمگیر محیط- بیماری و مرگ را نشان دهد». به‌عبارت‌دیگر، طراحی گونه‌های فعلی معمولاً خارج از مرحله تغییرات در محیط است. افزون بر این، هرگز طراحی گونه‌ای ایدئال که افراد به آن علاقه نشان دهند وجود ندارد، بلکه تنوع قابل توجهی وجود دارد که سازگاری را در برابر محیط‌های در حال تغییر حفظ می‌کند.
در شماره آتی، به تصور تکاملی و تصور ژنتیک از بیماری پرداخته می‌شود.

منبع:

Marcum, J. A. (2008). Humanizing modern medicine: an introductory philosophy of medicine (Vol. 99). Netherlands: Springer.

نویسنده:

دکتر صادق یوسفی

مرکز تحقیقات سلامت معنوی، دانشگاه علوم پزشکی قم