نشریه دانش سلامت و دین

حفظ حیات در بیماران انتهایی (Terminal)

بررسی مورد
آقای «م»، هفتادساله با دیسترس تنفسی شدید به اورژانس بیمارستان مراجعه کرده است. وی از پانزده سال پیش به بیماری انسدادی مزمن ریوی مبتلاست و پیش‌تر نیز چندین بار به دلیل مشکل مشابه، در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده است و بعد از ترخیص، به دلیل بیماری، بیمار از کیفیت زندگی پایینی برخوردار بوده است. هم‌اکنون، بیمار دچار هیپرکاپنه، هیپوکسی و دلیریوم است و اقدامات حمایتی برای بهبود وضعیت تنفسی (اکسیژن، گشادکننده‌های برونش، استروئید) او صورت گرفته است، ولی پزشک در مورد اقدام برای لوله‌گذاری مردد است و خانواده بیمار نیز می‌دانند که بیمار در مراحل انتهایی بیماری قرار دارد و ممکن است با تصمیم عدم اقدام برای لوله‌گذاری اندوتراکئال همراهی کند.

تحلیل مورد
در مورد گفته‌شده، به نظر می‌رسد پزشک معالج، چنین تصور می‌کند که بیمار در مرحله پایان حیات قرار دارد و لوله‌گذاری اندوتراکئال برای وی بیهوده است.
بر اساس تعریف‌های مختلف، معیارهای متعدد بیمار انتهایی ارائه شده است؛ به‌عنوان نمونه عدم پاسخ به اقدامات فعال درمانی در یک بیمار دارای یک بیماری پیشرفته و لاعلاج. وضعیت این بیماران به‌تدریج بدتر خواهد شد و نهایتاً مرگ حادث می‌شود و فقط می‌توان با اقدامات حمایتی، وضعیت بهتری را برای وی تا لحظه مرگ فراهم کرد. در برخی تعاریف دیگر، برای طول مدت احتمالی زنده ماندن بیمار، زمان مشخص شده است که بر اساس تعاریف و نوع بیماری‌های مختلف متفاوت است. باوجوداین، به‌طورکلی نبود درمان اساسی، عدم پاسخ به درمان‌ها و کاهش مدت بقای بیمار، در این تعاریف مشترک است (Huiet al 2014, Lynn et all 1996).
به‌استثنای درمان‌های اصلی که در بیماران انتهایی مؤثر نیستند، درمان‌های نگه‌دارنده وجود دارند که می‌توانند فقط به طولانی شدن حیات بیمار تا لحظه مرگ کمک کنند و اثری بر بهبودی از بیماری ندارند. همچنین، سبب بهبود کیفیت زندگی بیمار نیز نخواهند شد. همچنین، نوعی دیگر از مراقبت‌های پزشکی، تحت عنوان مراقبت‌های تسکینی نیز وجود دارند که ممکن است برای بیماران انتهایی استفاده شود که به دنبال افزایش طول مدت حیات نیست و با یک برنامه مراقبتی کل‌نگر، می‌کوشد تا حد امکان کیفیت زندگی بیمار را در ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی ارتقاء دهد (Granda-Cameron etal 2012).
بر اساس رویکرد شرع مقدس اسلام، ازآن‌جهت که حیات انسان، ولو به مدت بسیار کوتاه ارزشمند است، لذا در تعریف بیمار انتهایی نمی‌توان «کاهش طول مدت بقای بیمار» را پذیرفت و بیمار را در گروه بیماران انتهایی قرار داد و از برخی اقداماتی که می‌تواند به حیات بیمار کمک کند چشم‌پوشی کرد.
بر اساس قاعده فقهی لزوم (وجوب) حفظ نفس، حفاظت و نگهداری نفس از هلاکت از مسلمات فقه است و بر اساس فتاوی اکثریت فقها، قطع درمان‌های نگه‌دارنده معادل قتل نفس دانسته شده است و بر اساس قاعده مذکور، کادر درمانی و بیمار، باید تحت هر شرایطی به انجام درمان‌های نگه‌دارنده ادامه دهند (محقق داماد 1391؛ رهایی و حیدری 1396).
بر اساس فرهنگ اسلامی، پزشک باید بر اساس بهترین مصلحت بیمار عمل کند و جز در موارد معمولی، امتناع بیمار و خانواده از دریافت درمان قابل قبول نیست و در شرایط مربوط به بیمار فوق‌الذکر، باید تلاشی معقول برای حفظ حیات بیمار داشته باشیم؛ هرچند این اقدامات مؤثر واقع نشوند (لاریجانی و آرامش 1395).
بر اساس شرح‌حال بیمار، لوله‌گذاری اندوتراکئال در دفعات قبلی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه مؤثر بوده و سبب شده است بیمار از بخش مرخص شود؛ هرچند که با پیشرفت بیماری انسدادی مزمن ریوی، از موفقیت این اقدام کاسته می‌شود، ولی نمی‌توان در مورد میزان موفقیت این اقدام در مورد اخیر، قضاوت قابل اطمینانی داشت. همچنین، تطبیق شرایط بالینی بیمار فوق‌الذکر با معیارهای یک بیمار انتهایی نیز دشوار است. بنابراین، به نظر می‌رسد اقدام برای لوله‌گذاری، امری منطقی باشد؛ هرچند ممکن است بیمار در طی ساعات و یا روزهای آینده فوت نماید.


منابع:
-Hui, D., Nooruddin, Z., Didwaniya, N., Dev, R., De La Cruz, M., Kim, S. H., ... & Bruera, E. (2014). Concepts and definitions for “actively dying,”“end of life,”“terminally ill,”“terminal care,” and “transition of care”: a systematic review. Journal of pain and symptom management, 47(1), 77-89.
- Lynn, J., Harrell Jr, F. E., Cohn, F., & Hamel, M. B. (1996). Defining the terminally ill: insights from support. Duq. L. Rev., 35, 311.
- Granda-Cameron, C., & Houldin, A. (2012). Concept analysis of good death in terminally ill patients. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 29(8), 632-639.
- رهایی و حیدری (1396). «حق انتخاب میان درمان‌های نگه‌دارنده‌ حیات و مراقبت‌های تسکینی از نگاه فقه شیعه». اخلاق و تاریخ پزشکی ایران. 10(1). 198-210.
- محقق داماد، مصطفی (1391). فقه پزشکی. تهران: انتشارات حقوقی. ص 169-186.
- لاریجانی، باقر؛ آرامش، کیارش (1395). پزشک و ملاحظات اخلاقی. جلد اول. تهران: نشر برای فردا. 320-321.

نویسنده:

دکتر احمد مشکوری

دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم