نشریه دانش سلامت و دین

عدم رضایت بیمار برای درمان با تشنج درمانی الکتریکی (ECT)

بررسی مورد
آقای «م»، مردی چهل‌ساله و مجرد، از سه روز پیش، به‌وسیله خانواده‌اش در بخش روان‌پزشکی بستری شده است. ایشان سابقه تشخیص اختلال دوقطبی نوع یک و سه بار بستری در بخش روان‌پزشکی را در پرونده خود دارد. روان‌پزشک پس از ویزیت ایشان، دستور شش جلسه درمان با تحریک الکتریکی تشنج‌آور (ECT: Electroconvulsive Therapy) را داده است، ولی بیمار به‌رغم توضیحات روان‌پزشک در مورد ماهیت و اثرات درمان، درمان پیشنهادی را نمی‌پذیرد و تنها به درمان با داروی خوراکی رضایت می‌دهد. خانواده بیمار نیز با ECT مخالف‌اند، اما روان‌پزشک معالج بر این عقیده است که این درمان بهترین گزینه درمانی است و بر اجرای آن اصرار دارد.

تحلیل مورد
ECT یک درمان ارزشمند و مؤثر برای چند بیماری شدید روان‌پزشکی، ازجمله اختلال دوقطبی است، به‌ویژه هنگامی که پاسخ سریع، حیاتی باشد یا زمانی که دیگر درمان‌ها شکست خورده‌اند. مکانیسم اثر ECT به‌طور کامل شناخته‌شده نیست و تحقیقات در مورد مبنای نوروبیولوژیکی اثرات آن در حال انجام است. پیش‌ازاین، ECT عوارض جانبی بیشتری داشت، اما با اصلاحات صورت‌گرفته در تکنیک انجام، عوارض جانبی آن کاهش پیدا کرده، اما از بین نرفته است (Espinoza & Kelln. 2022).
در سال 2018، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، طبقه‌بندی دستگاه‌های ECT  برای استفاده در درمان دوره‌های افسردگی شدید تک‌قطبی یا دوقطبی یا کاتاتونیا در افراد سیزده‌ساله یا بزرگ‌تر را که اختلال آن‌ها در برابر درمان مقاوم است یا به دلیل شدت وضعیت روانی یا پزشکی خود به پاسخ سریع نیاز دارند، از کلاس III (خطر بالا) به کلاس II (خطر متوسط، نیازمند کنترل‌های ویژه) تغییر داد. ایمنی و تحمل درمان با ECT با استفاده از تکنیک‌های تحریک اصلاح‌شده و با پیشرفت در بیهوشی مدرن افزایش یافته است. بنابراین، امروزه می‌توان یک درمان ایمن ECT را برای بیمارانی با خطرات جسمی بالاتر نیز ارائه کرد. ECT هنوز یک گزینه درمانی مهم اختلالات روان‌پزشکی، به‌ویژه در درمان اختلالات مقاوم به درمان و پس از شکست درمان دارویی است، حتی گفته شده است در نظر گرفتن زودهنگام ECT ممکن است میزان اختلالات روان‌پزشکی مزمن و دشوار را کاهش دهد  (Food and Drug Administration.2018).
برای انجام ECT، رضایت آگاهانه بیمار یا قیم قانونی وی، الزامی است. در بیماران مبتلا به بیماری روان‌پزشکی که به دلیل ماهیت بیماری روانی، امکان کسب رضایت آگاهانه از خود بیمار وجود ندارد و در موارد بیماری‌های تهدیدکننده زندگی  مانند خودکشی، ECT پس از کسب مجوز قانونی و رضایت آگاهانه تصمیم‌گیرنده جایگزین بیمار قابل انجام است. بیمارانی که دچار استوپور(Stupor)، تهیج مانیا (manic excitement)، موتیسم کاتاتونیک (catatonic mutism) و حالت‌های پارانوئید حاد هستند، ممکن است نتوانند به صورت کتبی رضایت دهند و رضایت فرد جایگزین، طی فرایندهایی که بسته به حوزه‌های قضایی در کشورهای مختلف متفاوت است، باید گرفته شود. برای پزشکانی که مسئول بیماران روان‌پزشکی حادتر و شدیدتر هستند مفید است که ECT را به‌عنوان اندیکاسیون اول در نظر بگیرند و با تمام ابزارهای مناسب کسب رضایت درمان در حوزه قضایی خود آشنا باشند(Baghai & Möller. 2022).
معمولاً، در مواردی که بیماران روان‌پزشکی از بیماری خود آگاهی (insight) ندارند و احتمال خطر واقعی برای بیمار و یا دیگر افراد جامعه بالا باشد، بستری اجباری ضرورت پیدا می‌کند. بستری اجباری در کنار مزایای آن، معایبی دارد از قبیل آسیب به رابطه درمانی بین بیمار و درمانگر، افزایش میزان رفتارهای پرخاشگرانه، کاهش انگیزه بیمار برای درمان و افزایش انگ زنی به بیماران، و همچنین اثرات منفی زیادی که بر جو محیط درمانی خواهد گذاشت.
باید توجه کرد که بستری اجباری در بخش روان‌پزشکی به این معنی نیست که دیگر اقدامات درمانی هم بدون آگاهی و رضایت بیمار صورت گیرد. باید سعی شود که بیمار تا حد امکان، از درمان‌‌هایی که برای وی در نظر گرفته شده است آگاه شود و در حد ظرفیت خود، در تصمیم‌گیری مشارکت نماید(Frueh et al. 2005 & Lauber et al. 2002).
طبق قانون، در شرایط اورژانس اخذ رضایت ضروری نیست پس می‌توان بدون رضایت بیمار و قیم قانونی دست به اقدامات درمانی ضروری زد، (هرچند که از نظر اخلاقی حتی در موارد اورژانس در صورت امکان باید دستکم رضایت شفاهی گرفته شود)؛ ولی از نظر حقوقی تعیین اینکه آیا وضعیت یک بیمار روان‌پزشکی جزو موارد اورژانس به شمار می رود یا نه، دشوار است و به نظر می‌رسد این مساله نیاز به یک توافق علمی و حقوقی دارد.
در بیمار یادشده، درصورتی‌که بر اساس شواهد علمی، درمان با ECT یک اقدام اورژانسی باشد و جایگزین‌های درمانی نیز ما را به هدف نرساند و امکان اثبات اورژانسی بودن وضعیت بیمار فراهم باشد به نظر می‌رسد اقدام برخلاف خواسته بیمار، منع قانونی نداشته باشد؛ ولی همان‌طور که اشاره شد، اجبار در اقدامات درمانی می‌تواند اثراتی مخرب بر روابط درمانی داشته باشد و به نظر می‌رسد که انتخاب مسیر مذاکره و جلب توافق بیمار و تصمیم گیرنده جایگزین برای پیشبرد مسیر درمان بهتر باشد.

منابع:
- Espinoza, R. T., & Kellner, C. H. (2022). Electroconvulsive therapy. New England Journal of Medicine, 386(7), 667-672.
- Food and Drug Administration, HHS. (2018). Neurological devices; reclassification of electroconvulsive therapy devices; effective date of requirement for premarket approval for electroconvulsive therapy devices for certain specified intended uses. Final order. Federal register, 83(246), 66103-66124.
- Baghai, T. C., & Möller, H. J. (2022). Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues in clinical neuroscience.

نویسنده:

حمید آسایش

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

احمد مشکوری

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم

محسن رضایی آدریانی

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم