نشریه دانش سلامت و دین

افشای خطای پزشکی به بیمار و تصمیم‌گیرندگان جایگزین

معرفی مورد

آقای «م»، بیمار 22 ساله، مبتلا به دیابت تیپ یک، برای درمان با انسولین و کنترل قند خون در بخش داخلی بستری شده است. آقای «ف»، کارورز کشیک بخش داخلی، می‌خواهد اوردر نویسی و ثبت دستورات پزشکی در پرونده را یاد بگیرد؛ لذا با هماهنگی تلفنی دستیار کشیک، نوشتن دستور تزریق انسولین بیمار را به عهده می‌گیرد، ولی متأسفانه به‌اشتباه به جای هشت واحد انسولین، برای بیمار هشتاد واحد انسولین تجویز می‌کند. خانم «س» دانشجوی پرستاری کشیک نیز بدون دقت، انسولین را با دوز تجویزشده به بیمار تزریق می‌کند. درنتیجه، بیمار دچار علائم هیپوگلیسمی شدید و تشنج می‌شود. با حضور دستیار ارشد داخلی، فوراً اقدامات درمانی برای بیمار انجام می‌شود و خوشبختانه بیمار بدون عارضه‌ای در وضعیت پایدار قرار می‌گیرد. یکی از اعضای خانواده که شاهد این اتفاقات بود از پرستاران، کارورز و دستیار می‌پرسد که چرا بیمارش دچار تشنج شد و پاسخی که از همه می‌شنود فقط این عبارت است که دلیل تشنج، افت شدید قند خون بیمار بوده است.

تحلیل مورد

             خطای پزشکی «یک آسیب ناخواسته ناشی از مدیریت پزشکی» است که به «ناتوانی قابل اندازه‌گیری» منجر می‌شود. بر اساس نظر برخی از کارشناسان، «وابسته بودن به نتیجه»، یک نقص ذاتی در این تعریف است که تنها برای ارزیابی تأثیر خطاهای پزشکی ارزشمند است و هیچ بینشی در خصوص علت یا راهبردهای پیشگیرانه احتمالی ارائه نمی‌دهد. آن‌ها یک تعریف «وابسته به فرایند» را پیشنهاد می‌کنند که علل خطاهای پزشکی را بدون توجه به نتیجه بیمار نشان می‌دهد. این تعریف شامل خطاهایی می‌شود که به آسیب منجر نمی‌شود (به‌اصطلاح «نزدیک از دست دادن (Near miss)» یا «شبه خطا (Close call)») و امکان اجرای راهبردهای پیشگیرانه را فراهم می‌کند که در کاهش نرخ خطاهای پزشکی مؤثرتر خواهد بود. رویدادهای ناگوار (adverse events)، نتایج ناخواسته‌ای که ناشی از درمان‌ها و مراقبت‌های پزشکی بوده و به علت بیماری زمینه‌ای ایجاد نشده باشند و در این‌گونه رویدادها برنامه‌های درمانی درست بوده‌اند (1،2).

             اصطلاح «خطای پزشکی» شامل گروه متنوعی از وقایع است که ازنظر بزرگی و پتانسیل آن‌ها برای آسیب رساندن به بیمار متفاوت است. دیدگاه تاریخی خطاهای پزشکی این بود که آن‌ها یک «رویداد نادر» هستند و تقصیر متوجه افراد دارای نقص دانش، مهارت، تلاش و یا وجدان بود، ولی در چند دهه گذشته، این دیدگاه به‌شدت تغییر کرده است و داده‌ها نشان می‌دهد که این رویدادها شیوع قابل ملاحظه‌ای دارند و همچنین در دیدگاه نوین، خطاها بیشتر به محدودیت‌های ذاتی انسان و نقص‌های سیستمی مرتبط دانسته می‌شوند (2،3).

             انجمن پزشکی، خطاهای پزشکی را به‌عنوان یکی از عوامل اصلی مرگ و آسیب معرفی کرده است. بر اساس گزارش اطلاعات ایمنی بیمار سازمان جهانی بهداشت در سال 2019، عوارض جانبی ناشی از مراقبت ناایمن از بیمار، در میان ده علت اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی در سراسر جهان است. حوادث نامطلوب قابل پیشگیری در ایالات‌متحده آمریکا (ایالات‌متحده) هر سال باعث مرگ 44000 تا 98000 نفر در بیمارستان‌ها می‌شود. این رقم از تعداد مرگ‌ومیرهای ناشی از تصادف‌های وسایل نقلیه موتوری بیشتر است و تخمین زده می‌شود که بین 37.6 تا 50 میلیارد دلار، هزینه اضافی مراقبت‌های سلامت، ناتوانی و کاهش بهره‌وری برای جامعه را به همراه داشته باشد (3).

             خطاهای پزشکی و عوارض جانبی قابل پیشگیری یک مشکل جهانی است. اولین گام در بهبود ایمنی بیمار، درکی جامع از انواع مختلف خطاهای پزشکی و فرایندهای مراقبت سلامت است. وجود نظام‌های مناسب برای گزارش و ثبت خطاهای پزشکی، به‌منظور دستیابی به این اهداف ضروری است (4).

             در بیش از دوسوم موارد، خطای پزشکی به اطلاع بیمار و تصمیم‌گیرندگان جایگزین نمی‌رسد. نگرانی بابت سرزنش شدن از سوی بیماران و همکاران، خدشه‌دار شدن اعتبار حرفه‌ای، زیان مالی، مهارت ناکافی درباره چگونگی رفتار در این‌گونه موارد و پیامدهای قانونی، از موانع عدم افشای خطای پزشکی است (2،4).

             بر اساس شواهد، اکثر بیماران و اعضای خانواده تمایل دارند خطای پزشکی، حتی جزئی، به آن‌ها اطلاع داده شود. بیماران می‌خواهند بدانند چه خطایی و چگونه رخ داده است. صداقت و تلاش برای جبران آسیب‌های وارده در جلوگیری از پیگیری‌های قانونی مؤثر است (2).

           »راهنمای عمومی اخلاق حرفه‌ای شاغلین حرف پزشکی و وابسته سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران» مصوب هجدهم مردادماه ۱۳۹۷، شورای عالی سازمان نظام پزشکی در دو ماده به موضوع خطای پزشکی اشاره دارد (5):

ماده ۹۲: شاغلان حرف پزشکی و وابسته، مکلف‌اند برای ارائه‌ خدمات سلامت استاندارد و عاری از خطای پزشکی، همه تلاش خود را به کار گیرند. در این زمینه، لازم است همه‌ اعضا نهایت تلاش خود را برای آگاهی از خطاهای شایع در رشته و زمینه کاری خویش به عمل آورند و تا حد امکان از این خطاها جلوگیری کنند.

ماده ۹۳: بر اساس حق بیماران بر آگاهی از اطلاعات مربوط به سلامت خود، شاغلان حرف پزشکی و وابسته، باید در صورت بروز خطای منجر به ایراد خسارت، مسئولیت عمل خود را پذیرفته، ضمن عذرخواهی و انجام اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه، اصل بروز خطا و جزییات مربوط بدان، ازجمله علل و عوارض ناشی از خطا را برای بیماران آشکار کنند.

             در کنار تلاش برای جبران خسارات مادی ناشی از خطاهای پزشکی، یکی از ابزارهای جبران خسارات معنوی، عذرخواهی است که نقشی مهم هم در ترمیم دردهای روحی زیان‌دیده و هم در بهبود روابط وی با واردکننده زیان دارد. در حقوق ایران، قانون‌گذار به این شیوه توجه کرده، در ماده 10 قانون مسئولیت مدنی به دادگاه‌ها اختیار داده شد تا در صورت ورود خسارت معنوی، در ضمن حکم، واردکننده زیان را به عذرخواهی ملزم کنند. باوجوداین، در قانون، عذرخواهی تعریف نشده و شرایط آن مشخص نگردیده است. کشورهایی، همچون کانادا و آمریکا در این زمینه پیشرو بوده و از ابزار عذرخواهی در تسکین دردهای روحی بهره جسته‌اند و در تعریف و تبیین آن مطالعات زیادی انجام داده‌اند (6). بر اساس قانون Apology در ایالت متحده آمریکا، عذرخواهی پزشک از بیمار به‌منزله پذیرش مسئولیت خطای پزشکی نیست، ولی توضیح علت و شرح ماوقع می‌تواند برای پزشک مسئولیت مدنی به دنبال داشته باشد (2،6).

             در ایران، بر اساس شرایط عمومی بیمه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان، اقرار پزشک سبب عدم پرداخت خسارت از سوی بیمه‌گر خواهد شد که این خود می‌تواند از موانع مهم عدم افشای خطای پزشکی به بیماران و تصمیم‌گیرندگان جایگزین و یا گزارش آن باشد (7).

             بر اساس مطالب گفته‌شده می‌توان نتیجه گرفت که باید خطای پزشکی رخ‌داده را به بیمار و تصمیم‌گیرنده جایگزین اطلاع داد و نمی‌توان به بهانه مصونیت درمانی از افشای خطا به بیمار، چشم‌پوشی کرد.

             خطای پزشکی ممکن است انسانی، ساختاری، فرایندی و تکنولوژیکی باشد و در مورد خطاهای انسانی از سوی گروه‌های مختلف کارکنان بیمارستان، اعم از پزشکان، پرستاران، پیراپزشکان، گروه‌های مختلف و دانشجویان رخ دهد؛ ولی باید توجه کرد که مسئولیت افشای خطا با پزشک مسئول است.

             هرچه میزان آسیب مرتبط با خطا بیشتر باشد، ضرورت افشای آن بیشتر خواهد بود.

             صداقت، تلاش برای جبران خسارات وارده به علت خسارت، حمایت از بیمار، صبور بودن در برابر واکنش منفی بیمار و اذعان بر اصلاح عوامل مؤثر در ایجاد خطا و پیشگیری، در روند افشای خطای پزشکی به بیمار مهم است.

             در کنار همه این موارد، می¬توان این را هم اضافه کرد که هریک از افراد جامعه در بهبود فرایند گزارش خطای پزشکی نقش دارند. وقتی بیمار و اطرافیان او، ابراز صادقانه خطا و عذرخواهی کارکنان و تلاش در راستای رفع آسیب رخ‌داده را با روی باز بپذیرند، این پیام به کارکنان خدمات سلامت داده می¬شود که نگران ابراز خطای خود نباشند.

 منابع

1. Grober ED, Bohnen JM. Defining medical error. Can J Surg. 2005;48(1):39-44.

2. 12. Lo B. resolving ethical dilemmas: a guide for clinicians. 6th edition. 2020. Translated by Elahi A. Tehran: Teimorzade Publication; 2021. p. 248-255. [Text in Persian].

3. Carver N, Gupta V, Hipskind JE. Medical Errors. InStatPearls [Internet] 2023 May 7. StatPearls Publishing.

4. Asghari F, Yavari N. MEDICAL ERROR DISCLOSURE. ijdld 2005; 5:25-35.

5. راهنمای عمومی اخلاق حرفه‌ای شاغلین حرف پزشکی و وابسته‌ی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران. مصوب هجدهم مردادماه ۱۳۹۷، شورای عالی سازمان نظام پزشکی.

6. اکبری آرائی، منصور؛ نیک‌خواه، رضا؛ جعفرزاده، سیامک (1399). «عذرخواهی به‌عنوان یکی از شیوه‌های جبران خسارت معنوی در مسئولیت مدنی». مجله حقوقی دادگستری. 84(109):251-270.

7. اصغری فریبا (1398). «لزوم اظهار خطای پزشکی و تعارض آن با بیمه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان».‎ مجله پزشکی قانونی. 16(1):52-57.

جملات کلیدی

-           شاغلان حرف پزشکی و وابسته، باید در صورت بروز خطای منجر به ایراد خسارت، مسئولیت عمل خود را بپذیرند.

-           باید خطای پزشکی را به بیمار و تصمیم‌گیرنده جایگزین اطلاع داد و نمی‌توان به بهانه مصونیت درمانی، از افشای خطا به بیمار شانه خالی کرد.

نویسندگان

حمید آسایش         

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     hasayesh@gmail.com

احمد مشکوری     

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     a.mashkoori@gmail.com

محسن رضایی آدریانی        

گروه فلسفه و اخلاق سلامت، دانشکده سلامت و دین، دانشگاه علوم پزشکی قم     mrezaie@muq.ac.ir