فاش کردن خطاها(ی پزشکی)

دوستان و همکاران ارجمند که یادداشت آغازین سلسله مباحث اخلاق پزشکی و اخلاق حرفه­ای را مطالعه کردند به یاد دارند که بالاترین درجه اخلاق حرفه ای را از منظری دین مدارانه، تجلی نام شافی و طبیب هستی بخش یکتا دانستیم. همچنین گفتیم که این باور می تواند به کادر پزشکی و درمان کمک کند ضمن جلب رضایت بیماران و کسب موفقیت در حرفه خود، لذت اخلاقی زیستن و گام برداشتن در مسیر قرب الهی را بر اساس باور به حیات اخروی تجربه نمایند.

اما در عرصه عملکرد کادر پزشکی و فعالیت بالینی باور به اخلاق حرفه ای چگونه قابل اجراست؟ پاسخ را باید در پاییندی به ارزشها و اصولی همچون صداقت و امانت که اصیل ترین توصیه های اخلاقی دین مبین اسلام هم محسوب می شوند جستجو کنیم. بحث شناخته شده رعایت حق الناس که در شریعت اسلام مقدم بر دیگر تکالیف مسلمانان دانسته می شود یکی از عرصه هایی است که کادر پزشکی و پرستاری امانت داری در آن و صداقت در حفظ امانت را هر روز تجربه می کنند. بیماران هنگامی که برای درمان بیماریشان، خود را به دست ما می سپارند بر این باورند که امانتدار هستیم و نهایت تلاش را در حفظ سلامت آنها خواهیم داشت و اگر هم خطایی مرتکب شدیم با صداقت به آنها خواهیم گفت که چه خطایی مرتکب شده ایم و سعی در کتمان حقیقت نخواهیم کرد.

این بحث ظریف در ادبیات اخلاق حرفه ای "افشای خطای پزشکی" نام گرفته است و در مجامع علمی همچون "همایش ملی اخلاق پرستاری بم" که اسفند 97 میزبان محققان کشورمان بود از زوایای پژوهشی بررسی شد. البته گزارش دستاوردهای علمی این همایش را به زمان دیگری موکول می کنیم و در این فرصت مفهوم افشای خطای پزشکی را بیشتر بررسی می کنیم.  

تخمین زده می شود سالانه 40 هزار امریکایی به علت خطاهای پزشکی می میرند(1). در مطالعه ای پیمایشی، 42 درصد از مردم و 35 درصد از پزشکان گزارش دادند که در مراقبتهای (پزشکی) آنها یا یکی از اعضای خانواده شان خطایی رخ داده است(2). فقط در 30 درصد از موارد؛ خطا به بیمار یا خانواده وی گفته می شود (2). برای بسیاری از پزشکان افشاکردن خطاهای پزشکی برای بیماران و همکاران دشوار است زیرا از اتهام های احتمالی از سوی بیماران، موانعی که این امر در راه اعتبار حرفه ای یا معیشت آنها پدید می آورد، و پرونده های شکایت از پزشک؛ نگران هستند. بیماران افشای خطای بیشتری را نسبت به آنچه پزشکان به طور معمول انجام می دهند، درخواست می نمایند(3).

مورد بالینی: تجویز بیش از حدّ انسولین[1]

مردی 54 ساله دیابتی برای نارسایی احتقانی قلب بستری شد. دستیار بجای دوز معمول 10 واحد انسولین او، برایش 100 واحد تجویز کرد و بیمار هم این دوز بالاتر را دریافت کرد. هیپوگلیسمی و تشنج و کما رخ داد. در ریکاوری، بیمار و خانواده اش علت تشنج ها را جویا شدند. تیم مراقبتهای قلبی از ترس عصبانی شدن آنها و شکایت احتمالی^[2]به گفتن خطا تمایلی نشان نمی دادند. از نظر اخلاقی برخورد مناسب چیست؟

مرسوم بوده است که برای اینگونه خطاها؛ افرادی را که دانش کافی، تلاش لازم یا وظیفه شناسی[3] نداشته اند، سرزنش کنند. اما نگاهی نو هست که می گوید اغلب خطاها ناشی از محدودیتهای ذاتی در شناخت انسان و توجه او و نیز نارسایی های سیستم[4] است. با این نگاه سرزنش کردن پزشک دردسرآفرین است.

اولاً اشتباهاتی مانند مثال بالا معمولاً ناشی از فقدان توجه یا تمرکز به صورت لحظه ای هستند؛ که در حیطه اختیار خودخواسته پزشک نیست. سهو قلم[5] یا پرت شدن حواس[6] ممکن است برای ماهرترین و دقیق ترین پزشک هم رخ دهد. ثانیاً خطاها، علل سیستمی متعدد دارند.  داروسازی که این نسخه را پیچیده و پرستاری که تزریق را انجام داده هم نتوانسته اند متوجه مقدار نادرست دارو شوند. دستیار[7] یا استاد[8] مسئول می توانستند نظارت بهتری داشته باشند. این مشکلات سیستم؛ به معنی سوانح قریب الوقوع است. آموزش بیشتر برای کارکنان مراقبت های بهداشتی در پیشگیری از چنین خطاهایی اثر کمتری دارد تا بازطراحی نظام ارایه خدمات سلامت که شامل کامپیوتری کردن دستورات دارویی، چک لیست ها، بارکدگذاری و بهبود کار گروهی میان پزشک و داروساز و پرستار می شود. احتمالاً متمرکز شدن بر بهبود نظام مراقبتهای سلامت به جای سرزنش افراد، به طور کلی منجر به کیفیت بالاتر خدمات برای عموم بیماران می شود.

در ادامه، استدلالات هر دو گروهی که افشا کردن خطای پزشکی را مثبت یا منفی ارزیابی می کنند آورده ایم و طبق روال بحث های اخلاقی، قضاوت را با شنیدن دلایل هردو طرف به شما می سپاریم.

دلایلی به سود افشانکردن خطاها به بیماران و تصمیم گیرندگان جایگزین

پزشک مسئول واقعی این خطا نیست.

قابل درک است که پزشکان نخواهند برای خطاهایی سرزنش شوند که مسئولیت اخلاقی نسبت به آنها نداشته اند. فقط موارد معدودی از خطاها ناشی از سهل انگاری^[9] یا تخلف عمدی از یک استاندارد روشن مراقبتی یا اجرایی است. اغلب موارد بر اثر نواقص سیستمی و محدودیت‌های شناخت انسانی پدید می آیند که تحت کنترل پزشک نیستند.

افشای خطا به حرفه مندان مراقبت های سلامت آسیب می زند.

پزشکان ممکن است بترسند که بیماران یا خانواده های آنها، در واکنش به افشای خطاهای پزشکی، احتمالاً رفتارهایی همچون عصبانیت، عوض کردن مراقبان یا اقدام به شکایت حقوقی علیه آنها از خود نشان دهند. در عمل هم بیماران اظهار کرده اند که اگر پزشک آنها خطایی مرتکب شود که جان آنها را تهدید کند؛ پزشک خود را عوض می کنند (3). اما این بی میلی پزشکان به اعتراف به خطاها، خود یک حلقه­ی بسته­ی معیوب ایجاد می کند: اگر پزشکان درباره گفتن خطاها رک و راست نباشند، بیماران بیشتر دلخور می شوند و احتمال شکایت آنها از پزشک بیشتر می شود. آموزش گیرندگان در صورت افشای خطایی جدی، ممکن است این نگرانی را داشته باشند که وجهه­ی آنها نزد پزشک ناظر بر آموزش آنها خراب شود و همکاران و ناظران به جای رفتاری حمایتی، رفتاری تنبیهی را نسبت به آنان پیش بگیرند.

دلایلی به سود افشاکردن خطاها به بیماران و تصمیم گیرندگان جایگزین

افشاکردن نشانه احترام به بیمار است.

تقریباً تمام بیماران تمایل دارند که حتی خطاهای کوچک هم نزد آنها فاش شود. بیماران می خواهند بدانند چه اتفاقی افتاده، چرا این اتفاق افتاده، چگونه پیامدهای ناخواسته آن را می توان کاهش داد و چگونه می توان از وقوع دوباره آن پیشگیری کرد. علاوه بر اینها، بیماران طالب پوزش خواهی هستند. اگر در مورد فوق، موضوع تجویز بیش از حدّ انسولین را به بیمار نگوییم، او خودش ماجرا را نمی فهمد. اما ممکن است او این ترس را پیدا کند که تشنج و کوما، ممکن است باز هم تکرار شود یا اینکه اصلاً شاید وی مشکل وخیم تری مثل یک تومور مغزی دارد. با ترس از عود این مشکل، ممکن است او شغل خود را عوض کند یا فعالیتهای معمول خود مانند رانندگی و مسافرت را محدود نماید. در دکترین رضایت آگاهانه، پزشکان مأموریتی مثبت برای ارایه اطلاعات برجسته در باره وضع بیمار و گزینه های مراقبت او به خودش یا تصمیم گیرنده جایگزین به عهده دارند. این وظیفه افشاسازی فراتر از پاسخ دادن صادقانه به پرسش های بیمار است. برای تأمل درباره افشاسازی، پزشکان می توانند تصور کنند که اگر یکی از خویشاوندان آنها بر اثر یک خطای پزشکی آسیب می دید و تیم ارایه مراقبت سلامت درباره آنچه اتفاق افتاده، روراست برخورد نمی کردند؛ چه احساسی داشتند.

افشاکردن به نفع بیمار است.

افشا کردن، بیماران یا تصمیم گیرندگان جایگزین را قادر می سازد آسیب هایی که خطای پزشکی ایجاد کرده است را کاهش دهند. مثلاً با آزمایشهای اضافی، درمان یا مراقبت پیگیرانه ای[10] که می شود، انجام داد. بیماران یا خانواده ها احتمال همکاری بیشتری بر اساس این معیارها را دارند؛ البته اگر دلایل این اقدامات را خودشان هم فهمیده باشند. همچنین افشا می تواند به خود بیماران هم این امکان را بدهد تا بهتر مرحله جبران آسیبهای ناشی از خطاها را طی کنند. در مثال بالا، بیمار نیاز به مراقبت ویژه پیدا می کند، بستری وی طولانی می شود و یک سی تی اسکن هم پس از این خطای پزشکی لازم می شود. علاوه بر این، اغلب بیماران خواستار دریافت نکردن هزینه برای این اقدامات مراقبتی هستند. همچنین به نظر منطقی است که غرامت های ناشی از درآمد از دست رفته یا معلولیت جدی که مستقیماً بر اثر خطای پزشکی پدید آمده است، برای بیمار جبران شود. بیماران تا زمانی که خودشان یا تصمیم گیرنده جایگزین آنها از بروز خطای پزشکی مطّلع نباشند، نمی توانند در باره این غرامت مذاکره کنند.

افشا کردن به نفع پزشک است.

افشاکردن ممکن است تاثیرات نامطلوب خطای پزشکی، بر معیشت پزشکان را نیز کاهش دهد. یک مطالعه نشان داد که اگر خطای پزشکی به بیماران گفته شود و پزشک مسئولیت را بپذیرد، کمتر احتمال دارد آنها پزشک خود را عوض کنند. اما افشاکردن و پوزش خواستن، باعث کاستن از احتمال درخواست مشاوره قانونی از سوی بیماران نشد. مؤسّسات مراقبتهای سلامت، می توانند برنامه هایی را راه اندازی کنند که عوارض منفی خطاهای پزشکی را آشکارا اعلام نماید و روشهایی برای جبران آنها ارایه دهد. چنین برنامه هایی، دعاوی سوء رفتار در طبابت را افزایش نمی دهد. اگر چه افشاکردن خطای پزشکی، سپر حفاظتی یک پزشک در برابر مسئولیت قانونی[11]وی محسوب نمی شود، اما افشا نکردن آن می تواند مخاطرات قانونی[12] را افزایش دهد.

بحث فوق نمونه ای از گفتگوهای اخلاقی با شیوه تضارب آرا است که علاوه بر اطلاعات لازم، رویکردی را به شما ارایه می کند که در آن قضاوت نهایی را خودتان انجام می دهید و با این شیوه مهارت تصمیم گیری اخلاقی نیز پرورش می یابد. در نهایت شما باید ببینید که آیا افشای خطای پزشکی را به صلاح می دانید یا ترجیح می دهید رویکرد مقابل آن را انتخاب کنید.

امیدواریم در بحث های آتی با مثال­‌های دیگری که از تجربیات بالینی شما خوانندگان خوب برآمده باشد بتوانیم علاوه بر افزایش دانش اخلاقی خود، با مهارت قضاوت در موارد دشوار اخلاقی، آشنایی بیشتری پیدا کنیم. 

منبع:

resolving ethical dilemmas: A Guide for Clinicians, Fifth Edition 2013/Bernard Lo  ترجمه شده از فصل 34، صفحات 239 تا 246